stiinte med 3 2011.indd - Academia de Ştiinţe a Moldovei

180
Orbita conţine globul ocular, ţesut celular adipos,
muşchii oculari, nervi, vase sangvine şi parţial aparatul
lacrimogen. Globul ocular este situat în orbită
anterior-superior lateral. Sclera este un strat fibros, ce
acoperă toată suprafaţa globului, cu excepţia corneei.
Acest strat este dur, dar poate fi perforat cu uşurinţă
de acul seringei.
Nervul optic trece prin scleră posterior şi medial,
cu 1-2 mm faţă de polul posterior. Artera centrală şi
vena retiniană conduc n. optic. Conusul muscular este
format de muşchii recţi ai globului ocular.
Ţesutul celular adipos orbital este divizat în două
părţi - centrală (retrobulbară, intraconusală) şi periferică
(peribulbară, periconusală) prin intermediul
muşchilor recţi oculari. Partea centrală conţine n. optic,
n. oculomotor, n. abducent şi n. nazociliar. Partea
periferică conţine n. trohlear, n. lacrimal, n. frontal şi
n. infraorbital. Toate terminaţiile nervoase motorii şi
senzitive pot fi blocate prin injecţia în ţesutul selular
adipos orbital.
Injectarea anestezicului local în ţesutul adipos
lateral din acces inferotemporal blochează nervii nasociliar,
lacrimal, frontal, ramurile supraorbitală şi
supratrohleară a n. trigemen, ramura infraorbitală a
părţii maxilare a n. trigemen. Injectia în corpul celular
adipos medial blochează ramurile mediale n. nasociliar,
nn. ciliari lungi, n. inferotrohlear şi părţile mediale
ale nn. supraorbital şi supratrohlear.
Vascularizarea. Baza vascularizării arteriale a
globului ocular şi conţinutului orbitei vine de la artera
optică, ram de la artera carotidă internă, care pătrunde
în orbită prin canalul optic inferior şi lateral
de n. optic în tunica comună. La pacienţii vârstnici
şi hipertenzivi a. optică este fragilă şi la perforare cu
acul poate provoca hemoragia profuză cu hematom
retrobulbar - complicaţie care poate amâna intervenţia
chirurgicală. Drenajul venos este efectuat prin vv.
oftalmică superioară şi inferioară.
Caracteristicile anatomice ale orbitei îi permit
acului să pătrundă în spaţiul orbital parabulbar şi retrobulbar,
evitând globul ocular, vasele mari, muşchii
externi şi aparatul lacrimal.
Tipurile de anestezie regională în oftalmochirurgie
sunt:
a) blocul peribulbar; b) blocul retrobulbar.
Actualmente cel mai popular bloc este cel peribulbar.
Această metodă concurează cu blocul retrobulbar
şi anestezia generală în majoritatea intervenţiilor
oftalmochirurgicale.
Efectuarea blocului peribulbar. Sunt necesare
două injectii transconjunctivale peribulbare. Injecţia
inferolaterală prin 1/3 laterală pleoapei inferioare în
Buletinul AŞM
direcţia sagitală, paralel peretelui orbital pe sub globul
ocular. Când acul trece ecuatorul globului ocular,
direcţia lui este schimbată medial (20 grade) şi cranial
(10 grade), ca să fie evitat peretele orbital. Acul este
înaintat la adâncimea de 2,5 cm, se efectuează proba
de aspiraţie şi se introduc 5 ml de anestezic. După 5
min. se instalează anestazia adecvată şi achinezia, dar
majoritatea pacienţilor necesită a doua injectie.
Injectia medială: acul este introdus prin conjunctiva
paranazală şi este direcţionat paralel peretelui orbital
median la un unghi cranial de 20 grade, la adâncimea
de 2,5 cm. După proba de aspiraţie se introduc
5 ml de anestezic local. Pleoapele sunt închise şi este
aplicat oculopresorul „McIntire” 30 mm Hg, pentru
micşorarea presiunei intraoculare. După 10 min. este
apreciată calitatea blocului: ptoza palpebrală şi achinezia
globului ocular.
Complicaţiile posibile. Durere acută, pierderea
bruscă a percepţiei vizuale, hipotonie sau hemoftalm.
Perforaţia poate fi evitată prin manipulaţie atentă cu
acul, vârful căruia nu este schimbat până nu este trecut
ecuatorul globului ocular.
Pătrunderea accidentală a anestezicului local în
cavitatea craniană poate fi cauzată de introducerea directă
în spaţiul subdural (dura mater înveleşte n. optic
până la scleră sau retrograd transarterial). Semnele
sunt diverse: obnubilare, vomă, cecitate contrlaterală
din cauza antrenării în anestezie a hiasmei optice,
convulsii, depresia respiraţiei, dereglări neurologice
şi chiar stop cardiac. Semnele acestea se dezvoltă
timp de 5 min. după injectarea anestezicului.
Reflexul oculocardiac se manifestă prin bradicardie
în momentul tracţiei globului ocular. Blocul
efectuat corect previne declanşarea reflexului oculocardiac
prin întreruperea arcului reflector. Administrarea
rapidă a anestezicului şi tracţia ţesuturilor sau
hemoragia parabulbară pot însă fi urmate uneori de
declanşarea reflexului oculocardiac. Pentru depistarea
timpurie a acestei complicaţii, este necesar monitoringul
adecvat.
Atrofia nervului optic. Afectarea nervului optic
şi ocluzia vaselor retiniene pot fi cauzate prin traumatizarea
directă a nervului optic sau a arterei centrale
retiniene, injectarea anestezicului în teaca n. optic sau
prin hemoragia sub teaca n. optic. Aceste complicaţii
pot cauza pierderea parţială sau totală a vederii prin
atrofia n. optic în perioada postoperatorie.
În incinta catedrei de anesteziologie şi reanimatologie
№ 2 a clinicii ATI SCR, în secţia de oftalmologie,
în perioada 05.2007–07.2011 au fost efectuate
mai mult de 6000 de anestezii regionale prin intermediul
blocului retrobulbar şi sedare superficială. Blocul