stiinte med 3 2011.indd - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe Medicale
bilizarea ţesutului subcutanat şi muscular ca straturi
separate; b) sanarea plăgii cu aplicarea unei irigaţii
retrosternale; c) osteosinteza sternului după metoda
Robiscek; d) aplicarea sistemului de lavaj; e) închiderea
plăgii pe straturi.
Diagnosticul de infectare a plăgii a fost stabilit la
prezenţa eliminărilor seropurulente din plagă. Colectarea
materialului pentru analiza bacteriologică a fost
o condiţie obligatorie în toate cazurile. Caracteristica
pacienţilor operaţi este prezentată în tabelul 1.
Tabelul 1
Caracteristica pacienţilor operaţi
Operaţii
Nr.
By-pass aortocoronarian 13
Protezarea V Mitrale + anuloplastia V tricuspid 7
Protezarea Vaortale 6
Corecţie trivalvulara 3
By-pass coronarian + Pr. V.Ao + plastie V mtr. 2
By-pass aortocoronarian +plastia anevrism VS 1
Jatane-Dor + a/pl VMTr
By-pass coronarian + plastia V. mtr. 1
Timomectomie 1
Tehnica operatorie. După reincizie plaga este sanată,
se înlătură toate suturile, inclusiv cele metalice
de pe stern. Plaga se prelucrează cu soluţie betadină
10%. Pielea şi ţesutul subcutanat sunt preparate ca un
singur strat de ambele părţi, până la graniţa laterală a
sternului, unde palpator cu precauţie identificăm spaţiile
intercostale.
Mobilizarea stratului subcutanat cu un fir metalic
condus parasternal („tur-retur” intercostal), se face
consolidarea sternului, aşa cum este descris de către
Robiscek, Dougherty şi Cook [13], astfel încât fiecare
coastă este înconjurată de sârmă anterior şi posterior.
Această procedură obligatoriu este aplicată bilateral.
Un sistem de lavaj retrosternal, constituit din
două tuburi pentru aspiraţie, se plasează de-a lungul
sternului şi unul sau două tubuşoare pentru irigaţii.
Osteosinteza este finisată cu aplicarea suturilor metalice
pe stern în aşa mod încât firele să treacă după
sutură intercostală. Pielea şi ţesutul subcutanat sunt
închise într-un singur strat, unde se foloseşte sutură
ordinară după Donate.
Îngrijirea postoperatorie. Pacienţii sunt extubaţi
după intervenţia chirurgicală pe masa de operaţie (ca
excepţie, unii sunt ventilaţi un timp mai îndelungat).
Alimentarea orală este reluată. Plaga se irigă în continue
cu 100-150 ml pe oră timp de 7 zile. Tuburile
sunt permanent la aspiraţie activă. Pentru irigare s-a
folosit soluţie cu antibiotice (de obicei, la 3000 ml
73
de soluţie salină 3 g de cefazolină sau 20 ml soluţie
betadină 10%). Singurul dezavantaj al acestui
sistem de irigare este disconfortul pe care îl suportă
pacientul, fiind obligatoriu imobilizat la pat timp de
3 zile, cu reducerea maximală a amplitudinei mişcărilor
membrelor superioare şi se recomandă folosirea
bandajului toracic. Pentru prevenirea tromboembolismului
pulmonar s-a folosit fraxiparin 0,6 ml s/c de 2
ori pe zi sau heparină nefracţionată (5000 UI de 4 ori
pe zi s/c), sub controlul APTT timp de 5 zile. În cazul
în care, după 48 de ore, la întoarcerea pe drenaj se
determină lichid limpede, fără material fibrinos sau
cheaguri, rata de irigare poate fi scăzută la 50-75 ml
pe oră până la sfârşitul săptămânii de tratament. După
aceasta, irigarea este întreruptă, dar se menţine aspiraţia
activă 24-48 h. Din acest moment, pacienţii nu
necesită imobilizare la pat. Pentru a proteja stabilitatea
sternului, li se permite numai extinderea braţelor
anterior. În cazul în care pacientul se scoală din pat
pe şezute, trebuie să fie ajutat de un asistent, pentru a
preveni dehiscenţa integrităţii sternale.
Pacienţilor nu li se permite mişcarea braţelor lateral
sau posterior. După 7-8 zile postoperatorii, tuburile
de aspiraţie sunt trase în afara plăgii cu 2-3cm în
fiecare zi, până când toate tuburile sunt scoase în afară
(de obicei, această procedură cuprinde nu mai mult
de 5-7 zile). Pacienţii continuă tratamentul antibacterial
intravenos. În grupul nostru de bolnavi infecţia
a fost cauzată de Staphylococcus epidermidis (47%),
antibiotic de elecţie era cefaperazonul cu sulbactam
2,0 g de 2 ori zilnic. La necesitate dacă apărea rezistenţă
la cefalosporine, au fost folosite vancomicina şi
gentamicina. La pacienţi care au avut infecţii gramnegative
sau mixte, s-a indicat amikacină 0,5, dizolvată
în 200 ml soluţie izotonică de 2 ori i/v. Indiferent
de antibioticele care au fost alese, tratamentul a fost
prelungit până la 14 zile în spital şi 7 zile la externare.
Îngrijirea plăgii postoperatorii se face de două ori pe
zi, incizia pielii este prelucrată cu betadină. Suturile
de închidere a pielii ar trebui să rămână pentru 10-15
zile. Controlul roentghenologic se efectuează a 2-a zi
postoperatoriu şi după înlăturarea sistemului de lavaj
(sau la necesitate). Pe termen lung de urmărire e nevoie
numai de 2 vizite la clinică: la o săptămână după
înlăturarea suturilor şi la 6 săptămâni postoperatorii
pentru verificarea rezultatului final.
Rezultate. Din 34 de pacienţi, 18 au avut mediastinită
anterioară. Alţi 16 au avut o dehiscenţă sternală
posttraumatică, după o tuse puternică (pacienţi fumători,
cu bronşită cronică obstructivă). Microorganismele
cele mai frecvente de cultură sunt prezente in
tabelul 2.