Dimorfismo sexual en enfermedades autoinmunes - Ibáñez&Plaza ...

Revisiones · Lupus eritematoso sistémico
Cuadernos de Autoinmunidad
CURSO CLÍNICO DE LA
NEFRITIS LÚPICA EN
ESPAÑA
Sisó A, Ramos-Casals M, Bové A, et al.
Medicine 2010;89:300-7.
La unidad de enfermedades autoinmunes
del Hospital Clínico de
Barcelona resume en este artículo
su experiencia de 37 años, entre
1970 y 2006, en el manejo de la
nefritis lúpica (NL) (nivel de evidencia,
4; grado de recomendación
C). Entre los 670 pacientes
con LES registrados (criterios ACR
1997), 206 presentaron NL y se
analizan los 190 pacientes de raza
blanca nacidos en España. Dos
patólogos revisaron las biopsias
renales y las clasificaron según las
clases propuestas por la ISN/RPS
en 2003. La edad media de los pacientes
al diagnóstico de la NL fue
de 31 años y las mujeres supusieron
el 89% de los casos. La clase
IV fue la más frecuente (38%), seguida
de la clase III (24%), la clase
II (17%), la clase V (15%) y una pequeña
miscelánea de clase I (4%)
y clase VI (2%). La mayoría de los
pacientes (54%) fueron diagnosticados
de NL y LES simultáneamente.
Se practicó alguna otra
biopsia en 49% de los pacientes,
para evaluar el resultado del tratamiento
de inducción (40%) y por
recidiva de la NL (60%), con mejoría
en el primer caso y tendencia
al empeoramiento y la aparición
de lesiones crónicas en el segundo.
Fueron tratados con prednisona,
al menos 1 mg/kg, el 89%,
añadiéndose inmunosupresores
en los casos de NL de clase IV, mayoritariamente
ciclofosfamida. Se
consiguió la inducción de remisión
(con criterios actuales de remisión
completa; no se indica la
duración, pero en una de las figuras
se aprecia que se trata de largos
periodos) en 85%, 78%, 70%,
32%, para las clases I y II, III, IV y
V, respectivamente. El tratamiento
de mantenimiento de remisión se
hizo mayoritariamente continuando
la prednisona; solo recibieron
inmunosupresores un 13%, en dos
tercios de los casos, azatioprina.
Los brotes sucesivos de NL fueron
tratados, aumentando la dosis de
prednisona en todos ellos y añadiendo
inmunosupresores en un
53%. Tras un periodo medio de seguimiento
de 12.6 años, un 33%
de los pacientes desarrollaron insuficiencia
renal crónica (Creatinina
sérica > 1.5 mg% en dos ocasiones),
aunque 80% de todos los
pacientes tenían niveles normales
de creatinina a los 10 años de seguimiento,
y 9% presentaron enfermedad
renal terminal (diálisis o
trasplante). Los factores determinantes
de insuficiencia renal en el
análisis multivariante fueron el
sexo masculino y la presencia de
creatinina elevada al diagnóstico
de la NL. La supervivencia global
fue de 92% a los 10 años (superior
al 91% en todas las clases), 80% a
los 20 años y 72% a los 30 años.
La tasa de infección que requirió
acudir a urgencias o ingreso hospitalario
fue de 1.8% años-paciente
y se diganosticaron 5 neoplasias.
COMENTARIOS
Esta cohorte de pacientes con NL,
mantuvo un protocolo estandarizado
de seguimiento a lo largo de
37 años y muestra la práctica clínica
en un centro de referencia de
prestigio de nuestro País durante
este tiempo. Una primera pregunta
se refiere a la posibilidad de que
haya habido cambios en el manejo
de los pacientes en un periodo
tan prolongado de tiempo. La pauta
terapéutica empleada (dosis altas
de prednisona en todos, añadiendo
inmunosupresores solo en
la clase IV o en los brotes posteriores),
hace pensar que no se han
producido grandes variaciones.
No obstante, los tratamientos coadyuvantes
(IECAs, ARA-II, profilaxis
y tratamiento de la osteoporosis,
hipolipemiantes, hipotensores,
antibióticos, etc), sí que han
evolucionado. La dosis total equivalente
de prednisona utilizada
debe ser mayor de la que actualmente
se preconiza en la NL. Si es
así, deberían esperarse más complicaciones
derivadas de su empleo.
No se indica si los pacientes
fueron vistos en el centro desde el
diagnóstico del LES o de la NL, ni
tampoco si hubo pérdidas de seguimiento,
pero parece que estas
situaciones se dieron con poca
frecuencia. Las clases I-II en conjunto
suman el 21% de la serie, lo
que debería suponer una mejor
supervivencia global, aunque
cuando se desglosa por clases histopatológicas,
se mantiene el
buen pronóstico. Sería interesante
saber si esta situación ha seguido
igual a lo largo de todo el periodo
del estudio o ha habido cambios
en los últimos tiempos, así como
comparar estos resultados con los
que se obtengan en el estudio
multicéntrico EPICA (unos 30 centros
en toda España), que, con un
diseño similar de práctica clínica,
analiza la misma información,
pero referida a la situación actual:
2008-2010.
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