Dimorfismo sexual en enfermedades autoinmunes - Ibáñez&Plaza ...

Sarcoidosis · Revisiones
Los fármacos anti-TNF: infliximab
(IFX) y adalimumab (ADA),
se han utilizado con resultados
favorables en pacientes con sarcoidosis
resistente a corticoperapia,
aunque etanercept (ETA) no
ha dado resultados en este terreno.
Resulta paradójico el hecho
de que se ha observado el desarrollo
de lesiones granulomatosas,
o de sarcoidosis plenamente
desarrollada, en pacientes tratados
con agentes anti-TNF por diferentes
motivos (8 casos recogidos
en el Registro BIOGEAS),
con exclusión de tuberculosis y
otras causas infecciosas.
Comentamos tres trabajos
muy recientes en los que se comunican
varios de estos casos.
En el de Skoie et al, se trata de
tres pacientes con espondilitis
anquilosaste, artritis crónica juvenil
y artritis reumatoide (AR)
respectivamente, que desarrollaron
sarcoidosis tras haber realizado
tratamiento con ETA (entre
dos y tres años) que es, en palabras
de los autores, el principal
culpable de este efecto adverso
entre los agentes anti-TNF. El primer
caso se comportó como una
forma extrapulmonar con afectación
de glándulas salivares y
adenopatías cervicales, paraaórticas
y mesentéricas, queratoconjuntivitis-uveítis,
incremento
de PCR y de ECA y presencia de
granulomas sarcoideos en biopsia
de glándulas salivares menores
y de hígado. La retirada de
ETA resolvió el cuadro dos meses
mar tarde. Cinco meses después
se reinició tratamiento con ADA
sin recaídas en el cuadro de sarcoidosis.
En el segundo caso, se
desarrolló un síndrome seco con
tumefacción parotídea bilateral
con biopsia labial sugerente de
sarcoidosis y elevación de ECA.
El tercero se comportó como una
sarcoidosis pulmonar típica, que
también se resolvió con la retirada
de ETA. En los tres casos se
descartaron razonablemente
otras causas de reacción granulomatosa.
Los autores achacan la mayor
responsabilidad de ETA (con respecto
a IFX y ADA) en este aspecto,
a su menor efecto en el bloqueo
de TNFα e IFγ y, consiguientemente,
a una mayor inhibición
de las células Treg que
lleva a una expresión aumentada
de linfocitos Th1, cruciales en el
desarrollo de granulomas. En
uno de los casos, la sustitución
de ETA por ADA no desencadenó
nueva reacción granulomatosa.
No obstante, en la revisión de la
bibliografía que realizan, de 33
casos publicados, aunque la mayoría
(20 casos) se relacionan
con ETA, nueve lo hacen con IFX
y cuatro con ADA.
Precisamente, el segundo trabajo
que comentamos, el de
Massara, se refiere a dos pacientes
uno con artritis psoriásica y
otro con AR, tratados durante 2
años con IFX y ADA, respectivamente,
que desarrollaron sendos
cuadros de sarcoidosis pulmonar
típica con confirmación histológica.
La retirada del fármaco, con
adición de glucocorticoides,
como en los casos ya comentados,
dio lugar a la resolución del
cuadro.
A diferencia de los dos trabajos
anteriores, en los que se
acepta la responsabilidad de los
anti-TNF en el desarrollo de sarcoidosis,
en el de Van der Stoep,
se adopta un punto de vista diferente:
dos pacientes con AR desarrollan
un cuadro absolutamente
característico de sarcoidosis
siguiendo al tratamiento con
ADA (8 meses) y con ETA (4 años)
respectivamente. No obstante, la
resistencia de la enfermedad de
base, llevó meses después a reiniciar
el mismo fármaco sin que
en ningún momento se produjera
una recaída del cuadro de sarcoidosis.
Los autores se basan en
esta circunstancia (también comprobada
en uno de los pacientes
de Skoie) de ausencia de recaída
con la reintroducción, para sugerir
que el fármaco anti-TNF no es
causa directa de la sarcoidosis,
sino que favorece unas condiciones
favorables para que una infección
subyacente (que no ha
sido posible demostrar, pese a la
investigación llevada a cabo por
los métodos habituales) causa la
enfermedad granulomatosa considerada
como sarcoidosis.
COMENTARIO
En pacientes en tratamiento con
cualquiera de los agentes anti-
TNF conocidos puede observarse
el desarrollo de una reacción
granulomatosa en todo superponible
a una sarcoidosis. Es indispensable
diferenciar dicha reacción
de otros procesos granulomatosos
(especialmente tuberculosis).
Aunque la respuesta a la
retirada del fármaco permite una
evolución satisfactoria, no existe,
al parecer, una contraindicación
absoluta para reiniciar el
tratamiento si resulta necesario
para el control de la enfermedad
de base.
Cuadernos de Autoinmunidad
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