Dimorfismo sexual en enfermedades autoinmunes - Ibáñez&Plaza ...

Nefrología · Revisiones
con Cr > 4 y los que recibían inmunosupresores.
Se diseñó
como un estudio de no inferioridad
de tacrolimus (TAC) respecto
a Ciclofosfamida (CFM) como
tratamiento de inducción de remisión
en nefritis lúpica. El grupo
TAC recibió 0.05 mg/k/d de tacrolimus
+ prednisona. El grupo
CFM recibió 6 pulsos de 750
mg/m 2 (variable según Cr, edad y
tolerancia) + prednisona (dosis
similar en ambos grupos).
Se incluyeron 81 pacientes en
total sin alcanzarse el tamaño
muestral adecuado.
No se observó diferencia significativa
en la tasa de remisión
completa (RC) entre los 2 grupos,
aunque sí tendencia a mayor nº
de RC con TAC. La tasa de respuesta
(RC o parcial) y el tiempo
hasta alcanzar la remisión no fue
diferente entre los 2 grupos. Tras
1 mes de tratamiento la proteinuria
fue significativamente menor
en el grupo TAC, pero no así la
creatinina, el filtrado glomerular
y C3. A los 6 meses sólo C3 fue
superior en el grupo TAC. La tasa
de remisión fue similar en ambos
grupos entre los pacientes con
NL III o IV. No hubo ninguna remisión
con CFM en los pacientes
con clase V y hubo 4/11 en el
grupo TAC. Los efectos adversos
significativamente más frecuentes
en el grupo de CFM fueron
leucopenia y efectos gastrointestinales,
aunque sí hubo más amenorrea
(2 vs 0) y pérdida de pelo
(3 vs 0) en este grupo. No hubo
diferencia en mortalidad ni en
tasa de infecciones. Tres pacientes
en el grupo TAC y 1 en el
CFM experimentaron leve deterioro
de función renal, reversible
al reducir dosis. No hubo diferencias
en la aparición de hiperglucemia,
más frecuente al inicio
de tratamiento y que mejoró al
ajustar dosis.
COMENTARIO
Se trata de un ensayo con nivel
de evidencia Ib, que alcanza un
nivel de recomendación A (tacrolimus
es, al menos, tan eficaz
como ciclofosfamida en inducir
remisión en NL III, IV y V) en población
china. Pese alcanzar ese
nivel de evidencia en la chinos,
no es completamente extrapolable
a nuestra población, debido a
la diferencia en la respuesta a
tratamientos en la raza asiática
respecto a otras, como se ha
comprobado en el estudio ALMS.
Es el 1º ensayo multicéntrico aleatorizado
y controlado en el que
comparan TAC y CFM iv para inducir
remisión en nefritis lúpica.
Pese a no alcanzar el número de
pacientes previamente determinados
por cálculo del tamaño
muestral, es uno de los estudios
de inducción de remisión con
mayor nº de pacientes.
Una de las limitaciones del estudio
es que la efectividad en inducir
remisión no traduce necesariamente
beneficio a largo plazo.
Es necesario realizar estudios
más prolongados y éste dura solamente
6 meses, con lo que no
es posible valorar efecto a largo
plazo. Esa misma brevedad impide
tambien evaluar la incidencia
de efectos adversos graves que
ocurren a más largo plazo.
Este estudio sugiere que TAC
es mejor tolerado que CFM. No
obstante, existen pautas de CFM
tan eficaces como la utilizada y
probablemente menos tóxicas
(eurolupus), que podrían disminuir
estas diferencias.
TAC fue más eficaz para inducir
remisión en pacientes con
formas membranosas (puras o
mixtas), en concordancia con
otros estudios previos. Se asoció
también a un descenso más rápido
en la proteinuria. Queda por
comprobar si esta rapidez tiene
implicación en la evolución a
largo plazo de la nefritis. TAC
puede reducir proteinuria por
efectos hemodinámicos (vasoconstricción
intrarrenal y reducción
de TFG) o por efecto directo
sobre el podocito).
En la misma línea se ha publicado
recientemente el estudio
Cyclofa-Luna, en el que se compara
la eficacia de ciclosporina
vs CFM para inducir remisión en
NL, con resultados similares.
Estos trabajos indican que los
inhibidores de la calcineurina
son otra arma más en el tratamiento
de NL, tan eficaces con el
tratamiento estándar. Uno de los
efectos más temidos de estos fármacos,
la nefrotoxicidad, es frecuentemente
reversible al ajustar
dosis, y la toxicidad crónica parece
menos probable dada la
corta duración del tratamiento.
No obstante uno de los problemas
frecuentes relacionados con
el tratamiento con ICN en otras
glomerulopatías es la recaída tras
retirar el fármaco, por lo que son
necesarios estudios más prolongados
que evalúen el mantenimiento
de remisión en pacientes
tratados con estos fármacos.
Cuadernos de Autoinmunidad
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