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Financement des soins de santé au Maroc • La réglementation entraîne une disparité entre produits importés et produits fabriqués au profit des premiers. Depuis le milieu des années 90, on assiste à une augmentation du pourcentage des produits importés qui ont représenté, en 2000, 28% du chiffre d’affaires réalisé par l’industrie pharmaceutique. Deuxième partie : Financement par les régimes et mécanismes de couverture des soins de santé Analyse détaillée de l’organisation actuelle des systèmes de prépaiement dans le domaine de la santé : Description de tous les mécanismes et régimes existants relatifs au financement des services de santé. Chapitre 1 : Budget de l’Etat Section I : Financement du Ministère de la Santé L’analyse du financement du Ministère de la Santé revêt une grande importance en raison de son poids dans le système national de santé. Outre son rôle de garant de la santé au Maroc, ce département est le plus important fournisseur de soins. Cette section s’intéressera à l’analyse des sources de financement de ses dépenses, à la classification économique et fonctionnelle de ces mêmes dépenses ainsi qu’à la répartition des ressources entre les régions. I.1. Budget du Ministère de la Santé (Niveau, Evolution et Exécution des crédits) La source principale de financement des activités du Ministère de la Santé est le budget de l’Etat. Plus des trois-quarts des dépenses du département proviennent du budget général de l’Etat. Toutefois, cette part a connu une chute assez importante, en passant de 81,3% en 1997/98 à 77,6% en 2001, en raison notamment de l’augmentation de la participation des ménages au financement des activités des structures de soins du secteur public. Leur part est passée de 7,4% en 1997/98 à 10,3% en 2001 24 . Par ailleurs, en dépit des ressources supplémentaires injectées dans le secteur, le budget du Ministère de la Santé demeure insuffisant : il atteint près de 6 milliards de DHS en 2006 ; soit moins de 200 DHS par habitant, 5% du budget général de l’Etat et 1,3% du PIB. Si on doit considérer un département bénéficiant de dotations budgétaires dont l’évolution est plus rapide que celle du budget de l’Etat et celle du PIB comme un secteur prioritaire, on pourra sans hésiter qualifier la Santé en tant que véritable priorité de l’Etat. En effet, entre 1997 et 2007, l’évolution de l’indice du budget du Ministère de la Santé fut supérieure à ceux du budget de l’Etat et du PIB. Toutefois, l’essentiel de ces augmentations est absorbé par la masse salariale qui constitue 63% des crédits alloués au Ministère de la Santé. En outre, la structure du budget du Ministère de la Santé reste à optimiser car l’évolution de l’investissement est plus rapide que celle des dépenses récurrentes nécessaires au maintien de celui-ci. En plus, il faut noter que les crédits nécessaires à la maintenance et à la réparation ne constituent que 4% des investissements effectifs (bâtiments, équipements, véhicules…) pour un même exercice 25 . 24 Les autres sources de financement des activités du Ministère de la Santé demeurent négligeables et pratiquement inchangées durant cette période : autres ministères (5%), assurances et mutuelles (3%), collectivités locales (1,5%) et coopération internationale (1,1%) 25 Si ce taux est très valable pour l’investissement d’une seule année, il demeure très insuffisant pour couvrir les besoins d’entretien et de maintenance des investissements cumulés durant plusieurs années. Ceci explique, entre 40
Financement des soins de santé au Maroc Figure 1 : Evolution des indices des différents chapitres du budget du Ministère de la Santé, 1997/98-2007 En dépit des progrès réalisés à ce niveau, les performances en terme d’exécution des crédits alloués au Ministère de la Santé demeurent modestes : le taux d’émission des crédits du « Fonds Spécial de la Pharmacie Centrale » n’a pas dépassé 64% en 2005. Plus encore, le même taux pour les crédits d’investissement (neufs et reports) a été inférieur à 42%. Le Ministère de la Santé ne doit pas se contenter d’essayer de régler le problème des marchés reportés depuis plusieurs années (pour causes diverses) et de pousser les responsables, à différents niveaux (en n’omettant pas les Centres Hospitaliers Universitaires), à consommer mieux leurs crédits, mais doit revoir également son approche de programmation. I.2. Structure des dépenses du Ministère de la Santé De l’ensemble des crédits budgétaires dépensés par le Ministère de la Santé en 2001, 49% profitent aux hôpitaux (17% aux CHU et 32% au reste des hôpitaux) contre 37% au réseau de soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux (ILN), qui représentent essentiellement des activités de soutien aux programmes et à la formation, bénéficient de 4% de ces allocations, soit 3 fois moins que l’Administration Centrale et Locale (10%) 26 . Cette répartition a connu un petit changement, entre 1997/98 et 2001, qui a profité essentiellement aux hôpitaux (CHU et début des projets PFGSS et MEDA) et aux ILN au détriment des soins de santé de base et de l’administration centrale et provinciale. A travers l’analyse fonctionnelle des dépenses du Ministère de la Santé, on peut constater que : autres (problèmes de gestion, …), la sévérité et la chronicité des pannes et la dégradation rapide du patrimoine du Ministère de la Santé. 26 Il est vrai que ce pourcentage est assez élevé. Toutefois, il faut préciser que, dans le cadre des programmes sanitaires et du suivi des activités de soins et de prévention sanitaire, l’encadrement aussi bien au niveau central que local (administration des programmes sanitaires, Services d’Infrastructures et d’Actions Ambulatoires Provinciaux, …) demeure important. 41
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