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Financement des soins de santé au Maroc Les analyses relatives à l’iniquité se manifestent à plusieurs niveaux et touchent principalement le recours (et l’utilisation) aux services de soins du Ministère de la Santé, le financement de ces services par les ménages ainsi que la répartition des ressources du département . • Le recours aux soins : - Malgré que le Ministère de la Santé assure des soins gratuitement dans ses établissements de soins de santé de base (Dispensaires, Centres de Santé, Centres spécialisés -Tuberculose-) pour toute la population et que les tarifs appliqués dans les hôpitaux sont les plus bas sur le marché, seuls 47,2% 30 de la population marocaine, qui a accès aux soins de santé, recourt aux services des structures de soins du secteur public (Dispensaires, Centres de Santé, Centres spécialisés - Tuberculose -, hôpitaux, instituts et laboratoires nationaux) ; - Le cadre de prise en charge des personnes démunies souffrant de la bureaucratie, de la non standardisation et de la subjectivité des critères d’éligibilité et bien que le tarif des consultations dans les structures publiques soit le plus bas sur le marché, force est de constater que cela entrave l’accès des indigents aux soins • La répartition des ressources financières : L’analyse des dépenses globales du Ministère de la Santé (hors CHU, Instituts et Laboratoires Nationaux et Administration Centrale 31 ) par habitant et par région en 2001 a montré l’existence de disparités assez importantes : - L’absence de critères pertinents et objectifs pour la répartition des crédits entre les différentes provinces et les divers établissements et services du Ministère de la Santé ; - L’absence de programmation unique du budget et de maîtrise des ressources extra budgétaires ce qui rend difficile de mettre en place des critères standards de répartition de ces ressources 32 . Il n’en demeure pas moins que le budget du Ministère de la Santé a connu une évolution importante et que le Ministère de la Santé a procédé à quelques tentatives d’élaboration de critères de répartition de ses ressources financières. Celles-ci n’ont pas abouti eu égard à l’importance des iniquités, aux disparités inter et intra régionales et à la non fiabilité des données statistiques relatives au coûts des soins dispensés par les différentes structures. Aussi, la réforme des dépenses publiques, à savoir la globalisation des crédits, la contractualisation et le partenariat, représente une opportunité pour l’amélioration des performances du département et sa préparation à la déconcentration. Enfin, la contractualisation (ou budget programme) visant à responsabiliser les services déconcentrés permet de procéder à l’allocation optimale des ressources sur des bases plus tangibles. Troisième partie : Réforme des régimes et mécanismes de prépaiement La réforme des régimes et des mécanismes de prépaiement a pour objet un nouveau partage des responsabilités entre l'Etat, les entreprises et les ménages dans la prise en charge des dépenses de santé et entre le secteur public et le secteur privé dans l'offre de soins. 30 Données de l’« Enquête sur la Santé et la Réactivité du Système de Santé, 2004 », Ministère de la Santé / DPRF / SEIS. 31 Ces structures sont localisées dans quatre régions et sont destinées à la prise en charge médicale de toute la population marocaine. Leur prise en compte dans la répartition géographique des dépenses du Ministère de la Santé tendrait vers la hausse les dépenses de ces régions et biaiserait toute tentative d’analyse. 32 Chaque direction (DP, DELM, DPRF, DEM, …) décide d’une méthode de répartition concernant un volet donné du budget du Ministre de la Santé qu’elle gère. 78
Financement des soins de santé au Maroc Au Maroc, pays en voie de développement où la couverture sanitaire a toujours été considérée comme un privilège de certaines couches sociales qui ne dépassent guère 16% de la population, la réforme du système de santé a toutes les chances de participer au bien être des citoyens marocains en consolidant les acquis des bénéficiaires actuels et en étendant leurs prestations à d'autres couches non encore couvertes. Ainsi, cette réforme qui a débuté depuis 2002, jouera un rôle restructurant dans le système de financement du secteur de santé marocain. Elle s’articule autour des deux principaux axes : • Réforme de la dépense publique • Extension de la couverture médicale Chapitre 1 : Réforme de la dépense publique Depuis le lancement par le Gouvernement du chantier de la réforme de la dépense publique, en vertu de la circulaire 12/2001 du 25 décembre 2001 de Monsieur le Premier Ministre relative à « l'adaptation de la programmation et de l'exécution du budget de l’Etat dans le cadre de la déconcentration », le Ministère de la Santé s’est approprié l’ensemble des outils développés dans le cadre des axes de la réforme (Globalisation des crédits, Partenariat, contractualisation et CDMT) et a contribué activement à l’enrichissement des débats et réflexions y afférents, tout en procédant en interne à une adaptation pointue de certains outils aux spécificités sectorielles du Ministère. C’est ainsi qu’après avoir été le premier à mettre en œuvre la globalisation des crédits et la nouvelle procédure de partenariat avec les organismes non gouvernementaux (ONG), et après avoir réalisé un cycle d’expérimentation de la contractualisation interne avec les régions sanitaires sur la base des premiers budgets programmes régionaux 2004-2006 ; le Ministère de la santé a procédé à : • L’évaluation des premières expériences en matière de globalisation des crédits, de partenariat et de contractualisation, ce qui a permis de déceler les points forts à consolider et les lacunes à combler en vue de mener à bien le dispositif de la gestion axée sur les résultats mis en place par le Ministère ; • L’élaboration avec l’appui de l’OMS d’une stratégie de contractualisation interne dont le document a été validé dans un atelier de consensus ; • La conception avec l’Appui du FNUAP des outils méthodologiques et pédagogiques d’opérationnalisation de la stratégie de contractualisation interne et leur utilisation comme support à la préparation des nouveaux budgets programmes régionaux 2007- 2009 ; • La préparation du CDMT-Santé en conformité avec l’approche méthodologique préconisée et avec les choix stratégiques du département. Chapitre 2 : Extension de la couverture médicale Le Maroc s’est engagé dans la réforme du financement du système de la santé depuis quelques années. La réforme du système marocain de la couverture médicale, permettrait à toute la population l'accès aux soins dans des conditions financières favorables et assurerait des revenus significatifs et durables aux producteurs des soins publics et privés, en accroissant la part des mécanismes collectifs dans le financement du système de santé. 79
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