dolore paziente pediatrico - Age.Na.S.

Capitolo 9 • La sedo-analgesia in corso di procedure invasive nel bambino e nel neonato 77
chiari, 4 ore per latte materno, 6 ore per latte, 8 ore per cibi solidi). In realtà
non vi sono in letteratura dati sufficienti a stabilire la sicurezza di qualsiasi
regime di digiuno. Un paziente può avere lo stomaco pieno a molte ore di distanza
dall’ultimo pasto. Vi sono lavori su casistiche di sedazione procedurale
in pronto soccorso che non mostrano aumento di complicanze tra pazienti a
digiuno e no; non vi è indicazione al digiuno utilizzando il solo cloralio idrato
o midazolam nasale o buccale ai dosaggi consigliati.
Di fatto, in una recente autorevole review la ketamina è considerata sicura per
sedazione procedurale in pronto soccorso al dosaggio massimo di 2 mg ev con
sole 3 ore di digiuno.
In ogni situazione occorre comunque prevedere l’evenienza del vomito: una
ventilazione sostenuta può facilitare l’ingresso d’aria nello stomaco e il vomito;
tenere sempre il paziente sul fianco laddove possibile, aspiratore sempre
pronto, manovra di Sellick al bisogno.
2. Perdita dell’autonomia respiratoria. È secondaria a depressione dei centri
del respiro farmaco-indotta. I fattori cruciali sono la velocità di infusione del
farmaco, la dose, la sommazione di farmaci diversi. In linea generale l’infusione
deve sempre essere lenta (dose di induzione in non meno di 2 minuti),
permettendo al paziente di restare in respiro spontaneo.
La depressione respiratoria è tanto più probabile quanto minore è l’età del
paziente, in particolare nei lattanti va prevista una riduzione della dose di induzione.
I momenti più a rischio di eventi avversi sono generalmente la fase
di induzione (rischio di apnee per eccessivo dosaggio o eccessiva velocità di
infusione dei farmaci) e la fine della procedura (cessazione dello stimolo doloroso
sul drive respiratorio).
3. Ostruzione respiratoria, laringospasmo. L’ipotonia della muscolatura secondaria
a sedazione può causare ostruzione delle vie aeree, che sarà peggiorata
da possibili altri fattori (ipertrofia adenotonsillare importante, infiltrazione
leucemica, anello di Waldeyer). In caso di ostruzione eseguire movimenti di
riposizionamento del capo per ripristinare la pervietà e ventilare con pallone
e maschera per tenere le vie aperte a pressione positiva. Considerare cannula
di Mayo o cannula nasofaringea. Il laringospasmo può essere secondario a
manovre di stimolo sulle vie aeree, ventilare a pressione positiva.
4. Ipotensione e compromissione emodinamica. Il problema si pone soprattutto
in bambino critico (shock settico, bambino critico con neoplasia). La compromissione
può essere il risultato delle condizioni del paziente e dell’azione
ipotensivante dei farmaci (massimamente propofol, ma anche oppioidi e, in
misura minore, midazolam). In queste situazioni l’utilizzo di ketamina con