Hartfalen: epidemiologie, risicofactoren en toekomst

RIVM Rapport 260401006
Zo zijn in een aantal relevante studies de ‘Framingham criteria’ (in 1971
opgesteld) gehanteerd, en in andere de criteria van de Cardiovascular Health
studie, twee bekende Amerikaanse studies (zie paragraaf 3.2). Daarbij was geen
echocardiografisch bewijs van hartfalen nodig voor de diagnose. Verder heeft
men zich soms gebaseerd op ICD (International Classification of Diseases)-codes
bij ziekenhuisopnames, of op diagnose door een huisarts.
2.1.1 De ejectiefractie: twee types hartfalen
Zoals gezegd, is in de recentste definities van hartfalen de aanwezigheid van
een objectief vastgesteld kenmerk een essentieel onderdeel. Inderdaad lijkt voor
het nauwkeurig definiëren en vaststellen van hartfalen — en voor het op grond
daarvan komen tot een preciezer inzicht in de epidemiologie — het vinden van
objectiveerbare parameters onontbeerlijk.
Sinds de introductie van de echocardiografie (in de jaren 80) zijn
echocardiografische karakteristieken de voornaamste standaard geworden om
de diagnose mee te stellen. Lang leek de ejectiefractie van de linkerventrikel het
‘geijkte’ criterium te zijn. De ejectiefractie (EF) is het percentage bloedvolume in
de linker kamer aan het einde van de diastole dat wordt uitgepompt bij iedere
slag. Een ejectiefractie onder een bepaalde afkapwaarde is veel gebruikt als
criterium om te bepalen of er wel of geen hartfalen was. Er zijn echter in de
praktijk verschillende afkapwaardes voorgesteld en gebruikt, variërend van 30%
tot 55%! Voorts is de ejectiefractie als criterium herhaaldelijk ter discussie
gesteld omdat het geen zuivere maat is van de functie van de linkerventrikel. De
ejectiefractie hangt ook af van andere factoren dan de contractiekracht van het
hart. De rol van de ejectiefractie werd nog verder gerelativeerd toen bleek dat
alle verschijnselen van klinisch hartfalen zich ook kunnen voordoen bij een
normale (behouden) ejectiefractie. Dat werd aanvankelijk diastolisch hartfalen
genoemd (versus systolisch hartfalen), maar tegenwoordig wordt aan ‘hartfalen
met behouden (linker ventrikel) ejectiefractie’ (Heart failure with preserved LV
ejection fraction) de voorkeur gegeven. Het maakt ongeveer de helft van het
aantal gevallen uit. Tegenover hartfalen met behouden ejectiefractie (HFbEF)
staat hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFvEF).
Per definitie kan dus HFbEF niet met behulp van de echocardiografisch
berekende ejectiefractie worden vastgesteld. Er is nog geen consensus over wat
de geschiktste echocardiografische parameters voor de diagnose HFbEF zijn
(Vasan en Levy, 2000; Richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC),
2008). Hartkatheterisatie geldt nog altijd als gouden standaard, maar dit is een
invasieve methode die daardoor niet geschikt is. Er zijn internationale
werkgroepen die herhaaldelijk verbeterde criteria voorstellen voor met ‘tissue
doppler imaging’ (TDI, een vorm van echocardiografie) verkregen beelden
(Paulus et al., 2007). Maar bij voorlopig gebrek aan werkelijk onderscheidende
karakteristieken blijft de bepaling dus afhankelijk van het deels subjectieve
oordeel van een echocardiograaf.
2.1.2 De vergelijkbaarheid van epidemiologische onderzoeken naar hartfalen
De ‘ontdekking’ dat er twee soorten hartfalen zijn, vormt een extra complicatie
bij het vergelijken van epidemiologische studies. Sommige studies hebben zowel
betrekking op HFbEF als op HFvEF, terwijl andere eigenlijk alleen HFvEF
betreffen zonder dat expliciet te vermelden. In een review van de epidemiologie
van HFbEF wijzen Hogg et al. (2004) er op dat er (in 2004) slechts twee
incidentiestudies waren gedaan waarin een expliciet onderscheid werd gemaakt
tussen HF met en zonder verminderde EF (Hogg et al., 2004). Dat waren de
Pagina 17 van 122