Kvalitetsbokslut Karolinska Universitetssjukhuset 2004 1 ...

140 (205)
Antal rapporterade avvikelser
• Antal avvikelser vid vård inkl strålbehandling 238
• Antal miljöavvikelser 8
Varför det hände det enligt rapportörens bedömning:
• Brist i administrationen 21
• Medicinsk brist 92
• Brist i kommunikation eller dokumentation 54
• Förväxling 12
• Brist i omvårdnad 11
• Brist i organisationen 48
• Brist i teknisk utrustning eller byggnad 47
Vilka som berördes enligt rapportören:
• Enbart personal 88
• Patient 167
• Patient och anhörig 10
Vilka konsekvenser avvikelsen fått enligt rapportörens bedömning:
• Inga för patient eller anhörig 149
• Reversibel skada eller risk för reversibel skada 17
• Irreversibel skada eller risk för irreversibel skada 10
• Dödsfall 1
26 av de rapporterade avvikelserna avsåg det IT-baserade cytostatikaordinationssystem som
är under utveckling och införande. Arbetet med programvaru-utveckling har emellertid
fortgått och antalet rapporterade avvikelser har avtagit påtagligt under de senaste månaderna.
Någon genomförd felbehandling har emellertid inte rapporterats med koppling till detta
system.
Exempel på data från avvikelsedatabasen för SöS för perioden 040101-041231:
Antal rapporterade avvikelser
• Antal avvikelser 75
Typ av avvikelse:
• Brister i vård och behandling 41
• Bristande funktion på medicinteknisk utrustning 9
• Bristande tillgänglighet 6
• Bristande bemötande 3
• Bristande packning eller fel leverans 3
• Otillräckliga eller felaktiga uppgifter 3
• Bristande prov- och produkthantering 2
• Ej klargjord process 2
• Bristande funktion på IT-system 1
• Bristande sortering 1
• Brister i materialval 1