Kvalitetsbokslut Karolinska Universitetssjukhuset 2004 1 ...

183 (205)
Anestesiavdelningen
Vid kliniken finns ett IT-baserat avvikelserapporteringssystem. Lokal dokumenterad rutin för
avvikelsehantering finns. På avdelningen finns en sjuksköterska med särskilt ansvar för
samordning och utveckling av avdelningens avvikelsehanteringssystem. Samordningsansvaret
innebär handläggning, utredning och dokumentation av avvikelser samt rapportering till
Anestesiavdelningens ledningsteam och klinikledning.
Avvikelserapporter diskuteras och rapporteras återkommande i diverse forum såsom
avdelningsmöten, arbetsplatsträffar och ledningsteamsmöten. De flesta avvikelserapporter är
av mindre art och återremitteras till respektive område/team för handläggning och förslag till
åtgärd. Därefter avslutas ärendet med slutkommentar av ansvarig handläggare.
Under 2004 har 105 avvikelserapporter registrerats på Anestesiavdelningen. 80 av dessa rör
vård och behandling, 9 rör patientinformationsinsamling – hantering och 8 rör handhavande
av medicinteknisk utrustning. Övriga rör administration, arbetsmiljö samt miljöfrågor.
Väsentliga säkerhetsproblem har identifierats i ett fåtal fall.
De fåtalet väsentliga säkerhetsproblem som identifierats rör avvikelser avseende elsäkerhet på
operationssal, handhavandeproblem med anestesiapparat, felaktigt givet akutblod, bristande
dokumentation i patientjournal samt transport av patient till uppvakningsavdelning. Inte i
något av fallen har skada på patient uppkommit.
Elsäkerhet och handhavandeproblem med anestesiapparat har utretts och åtgärder vidtagits i
samarbete mellan medicintekniskt ansvarig sjuksköterska, MTA och leverantör.
Till följd av att avdelningens skriftliga rutiner inte följts har utdaterat akutblod transfunderats.
Ärendet är utrett i samverkan med Transfusionsmedicin och de skriftliga rutinerna har
skärpts.
Bristande dokumentation i patienthandlingar. Den vanligaste avvikelsen här rör ordinationer i
epiduralkatetrar. Riktlinjerna för ordinationerna är något oklara och olika på de olika teamen,
och det finns mer än en typ av EDA-journaler som används. Endast en typ av journal och
klara regler om att själva medicin-ordinationen skall göras i ordinationslistan bör minska
dessa problem.
I samband med transport till uppvakningsavdelning ramlar patienten ur sängen. Transporten
sköts av ensam sjuksköterska. Händelsen resulterar i att skriftlig rutin för säkra
patienttransporter i samband med operation dokumenteras.
I samtliga fall har säkerhetsproblem lett till att rutiner skärpts och att informations- och
utbildningsinsatser genomförts.
Smärtavdelningen
Avvikelsehantering finns som en återkommande punkt på APT och ledningsteamsmöten.
Risker och avvikelser rapporteras vid dessa möten eller vid behov, däremellan till den på
avdelningen som är ansvarig för avvikelserapporteringen, som i sin tur redovisar på mötet.
Allvarliga avvikelser rapporteras också till klinikens ledningsgrupp. Riskanalyser för