102 ДОКЛАД НКДАР ООН ЗА 2008 ГОД: ПРИЛОЖЕНИЕ Dпациентка умерла через 112 дней от кровоизлияния в мозг.Основной причиной всех летальных исходов в течение первыхдвух месяцев после аварии стало нарушение деятельностикостного мозга.C12. В дополнение к использованию анализов крови дляоценки дозы также выращивали культуру лимфоцитов дляподсчета. Трудно было оценить точную дозу, полученнуюпациентами, поскольку оценки основывались на совокупностиклинических симптомов; оценки, основанные на степениподавления деятельности костного мозга и на цитогенетическихисследованиях, зачастую давали несколько разныерезультаты. Состояние пациентов, у которых была ОЛБ I–II степени, 2 раза в сутки контролировалось с помощью биохимическихи гематологических индексов, а соответствующиеоценки пациентов с более тяжелым течением болезни проводилисьежедневно. Эти последовательные подсчеты имелибольшое значение для выбора поддерживающей терапии, атакже оценки ее эффективности. Бактериологические пробытакже были важны для эффективной организации антибиотикотерапииили противогрибковой терапии. При отсутствиипризнаков активного заживления кожи через 50 или 60 днейнекоторым пациентам делали операцию по пересадке кожи.Одному пациенту ампутировали ногу спустя более чем200 дней после аварии [B40].B. Лечение пациентов с ОЛБ и его результатыC13. Основные компоненты применяемой терапии ОЛБвключали:– профилактику и лечение инфекционных осложнений;– детоксикацию;– парентеральное питание;– трансфузионную терапию (аллогенную трансплантациюкостного мозга и введение клеток печени человеческогоэмбриона);– местное лечение пораженных участков кожи; и– лечение вторичного токсического нарушения обменавеществ.C14. Все пациенты с ОЛБ II или более тяжелой степенибыли помещены в отдельные палаты, в которых были созданыстерильные условия. Для стерилизации помещений использовалисьультрафиолетовые лампы, а медицинский персоналдолжен был тщательно мыть руки, обязательно использоватьлабораторные халаты, маски и асептический раствор длямытья обуви. Пациентам ежедневно меняли одежду. Периодическиосуществлялся контроль показателей микробного заражения.Концентрации микроорганизмов в воздухеудерживались на уровне менее 500 колоний на кубическийметр.C15. Эти же пациенты, в порядке профилактики у них эндогенныхинфекций, получали бисептол и нистатин в случаеповышения температуры. Пациентам вводили внутривенноантибиотики широкого спектра действия, включая аминогликозиды,цефалоспорины и полусинтетические пенициллины.Более чем в половине случаев эта мера, как правило, снижалатемпературу. Однако если в течение периода от 24 до 48 часовжар не снижался, то пациентам внутривенно вводили гаммаглобулинпо схеме четыре-пять инъекций по 6 г каждому больномукаждые 12 часов. Впервые при лечении пациентов стяжелой ОЛБ для борьбы с герпетическими инфекциямишироко и успешно применялся ацикловир. Примерно у третипациентов были герпетические высыпания на лице, губах ислизистой оболочке полости рта.C16. Многим пациентам многократно проводилось переливаниесвежих донорских тромбоцитов. Эффективность этихпереливаний была подтверждена не только отсутствием опасногодля жизни кровотечения у пациентов с длительной (болеедвух-четырех недель) тромбоцитопенией (ниже 5 тыс.–10 тыс.на микролитр), но также отсутствием любых видимых признаковусиления кровотечения у большинства пациентов. Дляуспешного лечения ОЛБ III степени каждому пациенту необходимобыло провести в среднем от трех до пяти переливанийтромбоцитов.C17. Для лечения осложнений, вызванных агранулоцитарнымиинфекциями, переливания эритроцитов не требовалось.В переливании эритроцитов нуждался ряд пациентов с ОЛБII–III степени, у которых также имелись значительные поражения.Всех пациентов, которые имели множественные серьезныепоражения органов, лечили с помощью современныхметодов детоксикации, противоинфекционной и симптоматическойтерапии. Применялись методы гемосорбции, плазменнойабсорбции и плазмофереза. Использовалась также прямаяантикоагуляция как средство улучшения микроциркуляции.Основной особенностью лечения кишечного синдрома былоиспользование полностью парентерального питания наряду скоррекцией недостаточности объема с помощью питательныхжидкостей и электролитов. Такой метод лечения был весьмаэффективным.C18. Миелодепрессия и потенциальная необходимостьдополнительных мер оценивались по системе, ранее разработаннойKonchalovsky et al. [K18] и другими [G14]. Наряду сэтим использовались дополнительные данные подсчета лимфоцитовкрови, позволяющие определить дозу более 6 Гр.Производился отбор проб костного мозга у родственниковпациентов, которые были идентичными (шесть случаев),гаплоидентичными (четыре случая) или гаплоидентичнымипри наличии одного общего антигена во втором гаплотипе(три случая). В данной ситуации, требующей принятия срочныхмер, определение типа проводилось только для локусов A,B и C. В случаях гаплоидентичного костного мозга трансплантацияпроводилась с удалением T-лимфоцитов. Считается, чтотрех случаев смерти, происшедших в результате неподходящейпересадки костного мозга, можно было избежать. Пересадкакостного мозга пациентам, получившим дозы менее9 Гр, только ухудшила результаты лечения ОЛБ из-за развитияпобочных эффектов [B40].C19. Применение аллогенной трансплантации костногомозга у этих пациентов продемонстрировало следующее:– при радиационных авариях процент жертв, которымабсолютно показана аллогенная трансплантациякостного мозга и которым такая трансплантацияможет принести определенную пользу, крайне мал;– в случае поражения костного мозга в результатегамма-облучения всего тела в дозе от 6 до 8 Гр трансплантатможет быть жизнеспособным; однако трансплантацияможет быть опасной для жизни вследствиеразвития вторичных болезней и реакции “трансплантатпротив хозяина”; и
ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АВАРИИ 103– восстановление миелопоэза и выживание возможныпосле облучения всего тела в дозе от 6 до 8 Гр, чтобыло установлено после отторжения гаплоидентичноготрансплантата (три случая), а также на примерепациентов, которым не была проведена трансплантацияиз-за отсутствия подходящего донора (четыреслучая).C20. Каждый пациент с костномозговым синдромом III–IV степени также обычно имел радиационное поражениекожи и нуждался в постоянном уходе со стороны высококвалифицированногоперсонала. Эффективность лечения былапризнана удовлетворительной ввиду отсутствия летальныхисходов среди пациентов с ОЛБ II степени (дозы 2–4 Гр), заисключением одной пациентки, которая впоследствии скончаласьот кровоизлияния в мозг. В клинике было 27 пациентовс ОЛБ III–IV степени. Летальные исходы в этой группебыли обусловлены главным образом крайне тяжелыми поражениямикожи, поражением легких и комплексным поражениемкожи и кишечника в сочетании с подавлениемдеятельности костного мозга.III.РЕЗЮМЕC21. Чернобыльская авария привела к многим случаямострой лучевой болезни, о которых докладывали во всеммире. Случаи ОЛБ встречались у работников атомной электростанциии первых аварийных работников, но не наблюдалисьсреди эвакуированного населения или населения вцелом. Первоначально диагноз “острая лучевая болезнь” рассматривалсяв отношении 237 лиц, учитывая наблюдавшиесяу них симптомы в виде тошноты, рвоты и диареи. В конечномсчете диагноз ОЛБ подтвердился у 134 человек. Было зарегистрировано28 случаев ранних летальных исходов, 95 процентовкоторых наблюдались среди лиц, получивших дозу вовсем теле более 6,5 Гр. Исходное нарушение деятельностикостного мозга было главной причиной всех случаев смертив течение первых двух месяцев после аварии.C22. Аллогенная трансплантация костного мозга была проведена13 пациентам, и еще 6 пациентам были пересаженыклетки печени человеческого эмбриона. Все они умерли, заисключением одного пациента, у которого, как впоследствиивыяснилось, восстановилась деятельность собственногокостного мозга, что привело к отторжению трансплантата.Два или три пациента, как полагают, умерли от осложнений,связанных с пересадкой. Дозы в коже превышали дозы вкостном мозге в 10–30 раз, и по меньшей мере 19 случаевлетального исхода, как считается, были вызваны главнымобразом инфекцией, развившейся из-за большой площадиожогов, полученных в результате воздействия бета-излучения.Внутреннее радиоактивное загрязнение играло довольнонезначительную роль.
Change language