Doc 9824 - Сертификаты типа (МАК)

Глава 4ОТЧЕТНОСТЬ, АНАЛИЗ И ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ4.1 ВВЕДЕНИЕ4.1.1 В докладе по проекту ADAMS рассматриваются аспекты организационного обучения в целяхповышения уровня безопасности и надежности и отмечается:"Зачастую организации просто обречены вновь и вновь совершать одну и ту же ошибку. На болеесерьезной ноте, нередко требуется несколько серьезных инцидентов для того, чтобы были принятыэффективные профилактические меры. Как можно наладить организационное обучение для снижения рискаповторения аналогичных инцидентов?"Отвечая на свой собственный гипотетический вопрос, автор доклада продолжает:"Существует ряд предварительных условий, которые необходимо выполнить для обеспеченияэффективного обучения:• общая цель извлечения максимальных уроков из проблем, ошибок и недостатков;• ответственность за реализацию полученных уроков на практике;• использование информации о безопасности в максимальной степени;• сокращение периода времени с момента проведения аудита или расследования дорассмотрения и внедрения рекомендаций".4.1.2 Обобщая результаты исследования, доклад ADAMS рекомендует сбор, анализ и использованиеданных о событиях. Важно, чтобы в отчетах рассматривались события, имеющие серьезные последствия, однакотакие события сравнительно редки. Поэтому отчеты будут более эффективными, если будут также охватывать тесобытия, которые имеют не столь серьезные последствия и происходят чаще.4.2 ЦЕЛИЦели системы отчетности необходимо четко определить. Ниже изложены рекомендуемые принципыдля АМО и эксплуатантов, которые имеют систему контроля ошибок:• открыто расследовать ошибки при техническом обслуживании для выявления способствующихфакторов и основных причин с целью создания в организационной системе устойчивости каналогичным ошибкам;• создавать условия, в которых ошибки при техническом обслуживании могут открыторасследоваться без риска наказания (см. п. 4.3.7 настоящей главы);4-1