Doc 9824 - Сертификаты типа (МАК)

Добавление A к главе 4УМЕНЬШЕНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ, УСТРАНЕНИЕ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕОШИБОК1. ВВЕДЕНИЕПодготовленное компанией "Боинг" "Пособие по принятию решений относительно ошибок притехническом обслуживании (MEDA)" является одним из нескольких полезных "инструментов" в областичеловеческого фактора, которыми могут пользоваться АМО и эксплуатанты при расследовании ошибок. Основнаяцель MEDA – предоставить стандартизированный процесс для анализа ошибок при техническом обслуживании испособствующих факторов этих ошибок, а также для выработки возможных корректирующих действий. MEDAопределяет следующие четыре общие стратегии предотвращения ошибок:• уменьшение вероятности/устранение ошибок;• фиксирование ошибок;• толерантность к ошибке;• программы аудита.2. УМЕНЬШЕНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ/УСТРАНЕНИЕ ОШИБОК2.1 Наиболее распространенными и широко применяемыми являются те стратегии предотвращенияошибок, которые непосредственно снижают вероятность ошибки или устраняют способствующие факторы. Вкачестве примеров можно привести усиление освещенности для повышения надежности инспекции ииспользование лексикона Simplified English для уменьшения вероятности неправильного понимания. Такиепрофилактические стратегии направлены на повышение надежности выполнения операции путем исключениялюбых негативных условий, которые повышают риск ошибки при техническом обслуживании.2.2 Нередко расследование индивидуальной ошибки не выявляет способствующих факторов,непосредственно связанных с расследуемой ошибкой. Иногда влияние определенных способствующих факторовможно в полной мере осознать лишь после расследования целого ряда событий, имеющих связь с теми жеспособствующими факторами. Трудность для руководителя линейного подразделения, проводящегорасследование, создается в результате давления с целью предпринять действия по результатам расследованияодного события. Дилемма, с другой стороны, заключается в том, как сформулировать профилактическуюстратегию, если не имеется информации о четко идентифицированных факторах, способствовавших совершениюошибки. А если эта ошибка может повлиять на безопасность полетов? Так или иначе, ошибкой необходимозаниматься. Для этой цели имеется еще два типа стратегии контроля ошибок.4-A-1