Основные принципы учета человеческого фактора в руководстве2-8 по техническому обслуживанию воздушных судов2.5.3 Факторы, которые, как установлено, влияют на характеристики работы индивидуума в организации,представлены в серии плакатов "Грязная дюжина", выпущенных Министерством транспорта Канады,следующим образом:• Недостатки коммуникации. Ничего не следует принимать на веру.• Самоуспокоенность. Постоянное повторение может привести к ошибкам в суждении.• Недостаток знаний. В сочетании с самоуверенностью вероятность ошибки повышается.• Отвлечение или прерывание. После отвлечения или прерывания сотрудник может возобновитьработу, полагая, что сделано больше, чем на самом деле.• Недостаточная слаженность в коллективе. В сочетании с недостатками коммуникации можетпривести к серьезным ошибкам.• Утомление. Пока оно не станет чрезмерным, человек часто не сознает, что он устал.• Нехватка ресурсов. Трудные решения о принятии или непринятии работы в сочетании ссамоуверенностью могут привести к ошибкам.• Давление. Расписание полетов эксплуатанта может быть использовано для оказания давления.• Недостаточная уверенность в себе. В сочетании с давлением повышает вероятность ошибки.• Стресс. Нормальная часть жизни, но чрезмерный стресс повышает вероятность ошибки.• Недостаточная осведомленность. Когда не пользуются здравым смыслом или не думают опоследствиях.• Нормы или привычки. Принятые коллегами "стандарты" не всегда правильны.2.5.4 Исследование, проводившееся в крупной авиакомпании методом "мозговой атаки" с участием150 AME, ставило целью найти ответы на вопрос: почему AME допускают ошибки? Наиболее важные причиныперечислены в нижеследующем списке:• скука;• непонимание инструкций;• отсутствие инструкций;• поспешность при исполнении;• указание руководства отложить работу;• утомление;• отвлекающий фактор в критический момент;• пересменка;
Глава 2. Основные вопросы, связанные с ошибками при техническом обслуживании 2-9• проблемы коммуникации;• использование не тех частей;• плохое освещение;• неправильное закрепление;• неразрешенное техническое обслуживание.Как видно из приведенного списка, сами AME понимают, что коммуникация (или недостаткикоммуникации) прямо связана с ошибками в их работе. Заслуживает также внимания тот факт, что некоторыепозиции в этом списке аналогичны приведенным в п. 2.5.3 настоящей главы.2.5.5 Глава 14 подготовленного ФАУ справочника Human Factors Guide for Aviation Maintenance содержитизложение исследований психологов, основанных на работе профессора Джеймса Ризона, согласно которымошибки (т. е. невыполнение планируемых действий для достижения желаемой цели) АМЕ могут относиться кодной из трех категорий, а именно:1. Погрешности. План действий может быть совершенно адекватным, однако действиявыполнены не так, как запланировано – имел место непреднамеренный сбой при выполнениизадачи. Погрешности можно также классифицировать как погрешности, основанные на нормах(выполнялось по установленным нормам, но не надлежащим образом), или погрешности,основанные на навыках (не достигнут установленный уровень навыков).2. Ошибки. Действия могут осуществляться по плану, однако план не обеспечивает достиженияжелаемого результата. Ошибки можно далее подразделить на ошибки, основанные на нормах(соблюдалась норма, являющаяся неверной или неподходящей для данной задачи), илиошибки, основанные на знании (не выбран правильный метод выполнения задачи, для которойне имеется заранее установленных норм, т. е. обучение методом проб и ошибок).3. Нарушения. Погрешности и ошибки носят случайный характер, тогда как нарушения вбольшинстве случаев являются преднамеренными. Человек, как правило, имеет намерение насовершение действий, отступающих от правил, но не на нежелательные последствия, которыевремя от времени возникают. Нарушения можно далее подразделить на рутинные нарушения(для выполнения работы с минимальными усилиями или для удовлетворения агрессивныхинстинктов) или необходимые нарушения (несоблюдение норм просто для того, чтобывыполнить работу, например при отсутствии адекватных инструментов, оборудования илипроцедур).2.5.6 В главе 14 подготовленного ФАУ документа Human Factors Guide for Aviation Maintenanceразъясняется, что отказы являются следствием ошибок человека. Хотя большинство ошибок человека не имеютсерьезных последствий, тем не менее некоторые из них могут привести к сбоям в системе безопасности илиспособствовать таким сбоям, а в серьезных случаях – к авиационным происшествиям/инцидентам. Отказы можноразбить на две категории в зависимости от того, сколько времени пройдет до наступления негативноговоздействия на безопасность полетов, а именно:1. Активные отказы. Такие отказы являются результатом небезопасных действий (ошибок инарушений, совершаемых в рамках взаимодействия "человек – система" теми, чьи действиямогут иметь, а иногда имеют, прямые негативные последствия, т. е. негативный результатнаступает почти немедленно.