Основные принципы учета человеческого фактора в руководстве2-2 по техническому обслуживанию воздушных судовТаблица 2-1. Сравнение причин, связанных с техническим обслуживанием авиационных происшествий/инцидентов по данным трех государств, с перекрестными ссылками на разделы главы 2Глава 2№ разделаНациональный совет побезопасности на транспорте СШАОтдел расследований авиационныхпроисшествий СоединенногоКоролевстваМинистерствотранспорта Канады2.2 Недостатки нормативного надзора Недостатки нормативного надзора2.3 Недостатки программы техническогообслуживания2.3 Недостатки контроля со стороныруководства2.3 Неправильное использование частейили инструментовНеправильные оборудование иличастиНедостаток ресурсов2.3 Недостатки предварительногопланирования работы2.3 Недостаточная численностьперсонала2.3 и 2.5 Нехватка времени для завершенияработы2.4 Отклонения от процедур Неиспользование процедур АМО илиММДавлениеНормы или обычаи2.4 Недостаток знаний/подготовки Недостаток знаний2.4 Неиспользование имеющихсяресурсов2.4 и 2.9 Ограничение возможностей человека Все ошибки совершены при работеночью2.5 Отсутствие реакции на сигналы/предупрежденияУтомление, стресс,недостаточнаяуверенность в себеНезнание илисамоуспокоенность2.5 Неспособность прогнозироватьпоследствия2.5 Прерывания Отвлечение привыполнении работы2.5 Руководители самостоятельновыполняют работы2.5 Уверенность в собственных силах2.5 Отсутствие духаколлективизма2.5 и 2.8 Отсутствие коммуникации Передача смены или задания Недостатоккоммуникации
Глава 2. Основные вопросы, связанные с ошибками при техническом обслуживании 2-3Глава 2№ разделаНациональный совет побезопасности на транспорте СШАОтдел расследований авиационныхпроисшествий СоединенногоКоролевстваМинистерствотранспорта Канады2.6 Неадекватная производственнаясреда при техническомобслуживании2.7 Недостатки проекта2.8 Недостатки распространяемойинформацииВводящие в заблуждениеруководства2.2.2 Является ли соблюдение норм основной целью? Как воспринимается роль нормативного органа инормативных положений в отрасли технического обслуживания воздушных судов? Приводимая ниже выдержка издоклада проекта ADAMS Европейского сообщества, возможно, частично ответит на эти важные вопросы:"Когда у руководителей спрашивают: "Как вы можете определить, что ваша организация работаетбезопасно?", одним из самых распространенных ответов является следующий: "Потому что мы соблюдаемнормы". Такой стандартный ответ представляет собой уход от ответственности за безопасную работукомпании. Рамки правил JAR 145 основаны на концепции утверждения организаций по техническомуобслуживанию, которые располагают адекватной системой управления, способной обеспечить безопаснуюработу. Таким образом, регламентирующий орган лишь косвенно регулирует безопасность работы –ответственность за обеспечение безопасности лежит на руководстве служб эксплуатации и контролякачества.Если руководство рассматривает соблюдение требований регламентирующего органа как критерийбезопасности, система становится круговой, без независимых критериев безопасности. Соблюдениенормативных положений – только первый шаг в формулировании эффективной политики в областибезопасности".2.2.3 Опыт показывает, что работникам отрасли недостаточно просто соблюдать нормативные положениядля повышения уровня безопасности полетов. Возможный второй шаг организации заключается в установлениисвоих собственных внутренних стандартов безопасности. В докладе проекта ADAMS предлагается принятьследующие критерии:• соблюдение технических стандартов и передовой практики;• эффективность управленческих процессов, т. е. эффективная система контроля качества,основанная на таких элементах, как организация, стандарты, процедуры, документация,контролирование ресурсов, обучение и аттестация и системы обратной связи;• измерение показателей безопасности полетов, например:– частота инцидентов и происшествий, количество выполненных рекомендаций и оценок ихвыполнения;– количество проверок, выполненных рекомендаций и оценок их выполнения;– количество полученных отчетов об отклонениях в качестве, предпринятых действий иоценок.