4-E-2Основные принципы учета человеческого фактора в руководствепо техническому обслуживанию воздушных судовНаименованиеХарактеристика ВладелецСферарасследованияПодход красследованиюСтруктурированныйанализданныхРазработкаструктурированнойстратегиипрофилактикиСтруктурированныймониторинг иобратная связьИнформационнаясистема побезопасностиполетовавиакомпанииBritish Airways(BASIS)Расследование ианализ ошибок иотслеживаниедействийBritish AirwaysНесоответствия наВ/С, вызванныеошибками притехническомобслуживанииНазначенныерасследователиПоискграфических иповествовательныхматериаловНетОтслеживаниерисковУправлениебезопасностьюинженерно-техническихработ(MESH)Выявление ианализ факторов,предшествующихсобытиямМанчестерскийуниверситетНе зависит отсобытий,регулярный вводданныхПериодическисамостоятельноепредставлениеданных техникамии руководителямиГрафическийанализНетТенденции вобластипредшествующихфакторовСистемауправленияданными опроисшествиях"Аврора" (AMMS)Расследование,анализ событий икорректирующиедействия"Аврора"ОпределяетсяклиентомНазначенныйрасследовательПо отдельнымсобытиям, поискграфических иповествовательныхматериаловВыработкастратегиипрофилактикиТенденциисобытий изатратПрограммадобровольногопредставленияинформации(AC-120-56)Корректирующиедействия пособытиям/иммунитетФАУСерьезныенарушения FARСамостоятельноепредставлениеданных в рамкахорганизацииАкцент наотдельныесобытияНетНетПрограммадействий вобластибезопасностиполетов(ASAP)(AC 120-66B)Партнерство ииммунитетФАУ Нарушения FAR Самостоятельноепредставлениеданных летнымсоставом споследующимгрупповымразборомФокус наотдельныесобытияНетНет— — — — — — — —
Добавление F к главе 4РАССЛЕДОВАНИЕ АСПЕКТОВ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРАИНЦИДЕНТА, ВОЗМОЖНО, ВЫЗВАННОГО ОШИБКОЙ ПРИТЕХНИЧЕСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ1. ВВЕДЕНИЕВ настоящем добавлении излагаются общие принципы проведения расследования инцидента,который, как представляется, вызван ошибкой при техническом обслуживании. Предполагается, что изучениетехнических аспектов на первых двух этапах расследования, посвященных ответу на вопрос "Что произошло?",уже завершено. Приведенный ниже текст взят из доклада по проекту ADAMS (добавления 13 и 14).2. ЭТАПЫ 3 И 4: ПОЧЕМУ ЭТО ПРОИЗОШЛО?2.1 Установив с максимально возможной систематичностью и тщательностью, что произошло перединцидентом, необходимо решить следующую задачу – объяснить, почему это произошло. Этот процесс следуетразделить на два этапа:• идентификация и классификация ошибок и недостатков;• идентификация способствующих факторов.Идентификация и классификация ошибок и недостатков2.2 Оптимальным способом идентификации ошибок и недостатков является изучение каждого событияв последовательности событий с целью выяснить, могло ли оно способствовать инциденту либо через ошибку притехническом обслуживании, либо из-за неспособности предотвратить ошибку или неспособности зафиксироватьошибку до инцидента. Ценность рассмотрения последовательности событий заключается в том, что этот методпозволяет изучить множество ошибок и недостатков в рамках каждого инцидента.2.3 Классификация ошибок и недостатков помогает выяснить, каким именно образом событиеспособствовало инциденту. Категоризация типов ошибок также дает полезную информацию для анализамножественных инцидентов в базе данных. Доклад по проекту ADAMS содержит форму отчетности (болееподробно описана в дополнении к настоящему добавлению), призванную помочь пользователю при выполненииэтой задачи. В частности, в разделе 2 формы ADAMS дается схема классификации ошибки/недостатка.Первоначальная классификация именуется "Общие ошибки в работе", например, операция пропущена иливыполнена не на той детали. После этого следует классификация "Конкретные ошибки в работе",детализирующая вид действий по техническому обслуживанию, которые были выполнены, например,"Электропроводка: установка и закрепление", и конкретную ошибку, например, неправильное соединениев электропроводке и установка неправильных частей.4-F-1