Doc 9824 - Сертификаты типа (МАК)

Глава 3. Профилактика ошибок при техническом обслуживании 3-93.5.3 Таким образом, система контроля качества, как представляется, предлагает организации решениевсех ее проблем, возможно, даже и проблем контроля ошибок человека. Однако может ли организация потехническому обслуживанию полагаться исключительно на систему контроля качества для обеспечениябезошибочной работы в будущем? Профессор Ризон в книге Managing the Risks of Organizational Accidents ставитследующий важный вопрос: "Являются ли такие меры обеспечения качества (QA) достаточной гарантией летнойгодности воздушного судна?". Он отвечает, что, судя по статистике происшествий, "это не так".3.5.4 Неизбежен вывод о том, что организация по техническому обслуживанию должна иметь либосистему обеспечения качества, либо систему инспекторских проверок, а также программу учета аспектовчеловеческого фактора, как того требует эксплуатант. Вместе с тем система обеспечения качества может сыгратьважную роль в деле контроля за функционированием и эффективностью программы в области человеческогофактора в организации по техническому обслуживанию воздушных судов.3.5.5 С точки зрения аспектов внедрения система контроля качества имеет ряд характеристик,аналогичных характеристикам программы человеческого фактора. Например, требования к системе контролякачества предусматривают аналогичные элементы – обязательство руководства, лидирующая роль, обучениедля всех сотрудников, процессы внутренних оценок и корректирующих действий. В п. 3.3.4 настоящей главыговорится, что обе инициативы вполне могут быть совмещены в одном подразделении, однако при этомнеобходимо помнить, что они различаются концептуально – система контроля качества касается главнымобразом процессов и продуктов, тогда как программы человеческого фактора имеют дело с людьми и условиямиих работы.3.6 КОНТРОЛЬ ОШИБОК ПРИ ТЕХНИЧЕСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ3.6.1 Большинство попыток контроля ошибок в области технического обслуживания воздушных судовносят разовый, а не планомерный, реактивный, а не проактивный характер, ориентированы на событие, а не напринцип. При этом часто игнорируются те принципиальные сдвиги, которые произошли в бихевиаристских наукахза последние 20–30 лет в части понимания характера, многообразия и причин ошибок человека. Другими словами,эти попытки:• имеют дело с последней ошибкой, вместо того чтобы предугадывать и предотвращатьследующую;• уделяют основное внимание активным недостаткам, а не латентным состояниям;• ориентированы главным образом на личностную, а не на ситуационную составляющую ошибки;• в основном полагаются на систему предупреждений и дисциплинарных санкций в отношениилиц;• используют такие ориентированные на вину и бессмысленные термины, как "небрежность","плохое отношение" и "безответственность";• не проводят должного разграничения между случайными и системными факторами,приводящими к ошибкам;• как правило, не в полной мере учитывают последнюю информацию о человеческом факторе вчасти причин ошибок человека, инцидентов и происшествий.3.6.2 Поэтому программа контроля ошибок при техническом обслуживании в организации по техническомуобслуживанию воздушных судов (см. также п. 4.3.6 главы 4) должна включать меры, направленные на: