Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 01/2013

Themen der Zeit
soll, wenn er nicht vorher mindestens drei Jahre Logik studiert
hat. Nach diesen drei Jahren steht es ihm frei, dass er fünf Jahre
Medizin studiere und die Chirurgie innerhalb einer angegebenen
Zeit miterlerneª (21).
Der Begriff ¹Evidenzbasierte Medizin (EbM)ª findet sich erstmals
in einem 1793 von George Fordyce publizierten Artikel ¹Attempts
to improve the evidence of medicineª (5).
Konzept und Methoden der heutigen EbM wurden in den 1970er-
Jahren in Kanada und den USA entwickelt, fanden aber erst in
den 1990'er Jahren breiten Eingang in die klinische Medizin.
Um 1990 führten Epidemiologen den englischen Begriff Evidence-based
Medicine ein. Hätten sie die sprachliche Verwirrung
in Deutschland (evidence [Nachweis, Beleg] vs evident [=offensichtlich,
d. h. bedarf keines weiteren Beweises]) vorausgesehen,
hätten sie nach eigenen Angaben den Begriff Scientifically based
Medicine ± wissenschaftlich begründete Medizin ± gewählt. Dann
allerdings wäre dieser Begriff in Deutschland möglicherweise so
interpretiert worden: ¹Haben wir doch schon immer gemachtª.
Die inzwischen weltweit akzeptierte Definition der EbM verdanken
wir D. L. Sackett und seiner Arbeitsgruppe (1996) in Canada,
später Oxford:
Evidenzbasierte Medizin ist der ¹gewissenhafte, ausdrückliche
und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten wissenschaftlichen
Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung
individueller Patientenª (20).
In praxi bedeutet dies die Integration der besten verfügbaren wissenschaftlichen
Information aus der theoretischen Forschung (Literatur)
und klinischen Studien (externe Evidenz, Evidenzbasierung)
mit der Erfahrung (Expertise) des Arztes und den Präferenzen
des Patienten in der individuellen Situation.
Während die EbM-Working Group 1992 zunächst klinischer Erfahrung,
Patientenpräferenzen und wissenschaftlichem Nachweis
gleiche Bedeutung beimaû, nahm sie später den aktuellen
klinischen Status des Patienten (Alter, Begleiterkrankungen etc.)
und die verfügbaren therapeutischen Optionen hinzu und wies
der ¹Clinical Expertiseª eine zentrale Rolle zu (8,20) (Abb. 5).
Anders ausgedrückt: ¾rztliche Kompetenz ist gefragt, um die wissenschaftlich
begründete Krankheitsbehandlung und die patientenorientierte
Krankenbehandlung zusammenzuführen.
Für die externe Evidenz wurden unterschiedliche Qualitäts- und
Empfehlungsgrade definiert (z. B. Oxford Classification). Von groûer
praktischer Bedeutung ist, dass für eine Vielzahl, v. a. chirurgisch-operativer
Maûnahmen keine höhergradigen Evidenzen,
Patient
Preferences
Clinical Expertise Clinical State and Circumstances
Research
Evidence
Patient Preferences
and Actions
Research
Evidence
D. L. Sackett et al. BMJ 1996 R. B. Haynes et al. BMJ 2002
Abb.5 Evidenzbasierte Medizin (8,20).
Clinical Expertise
Gegründet 1872
Sitz Berlin
z.B. aus RCTs, zur Verfügung stehen. Zugrunde gelegt wird deshalb
ganz bewusst die jeweils bestverfügbare Evidenz.
Was bedeutet EbM für die Entscheidungsfindung in der Medizin
und Chirurgie:
Auf der festen Basis wissenschaftlich belegten externen Wissens
bringen sich Arzt und Patient in die individuelle Entscheidungsfindung
ein, der Arzt mit seinen objektiven Erfahrungen, seiner Kompetenz,
Intuition, ethischen und rechtlichen Vorstellungen und
auch seiner Kostenverantwortung, der Patient mit seinen subjektiven
Erfahrungen, seinen Erwartungen, Wertvorstellungen, Bewältigungsstrategien
und seinem kulturellen Hintergrund
(Abb. 6).
Beide berücksichtigen in ihrer Nutzenbewertung unterschiedliche
Endpunkte: Der Arzt Morbidität und Mortalität, Überlebensrate,
rezidivfreie Zeit, Nebenwirkungen etc., der Patient Lebensqualität,
völlige Wiederherstellung, Erwartungen, soziales Stigma und
Krankheitsbewältigung, besonders ausgeprägt in der Onkologie.
Die Entscheidung muss dabei natürlich auch die vorgegebenen
ethischen, sozialen und finanziellen Rahmenbedingungen berücksichtigen
(Abb. 6).
Die externe Evidenzbasierung ist also die wissenschaftliche Basis
für die individuelle Entscheidung des Chirurgen und seines
Patienten. Sie ist aber eben auch nur einer der 3 Pfeiler der evidenzbasierten
Medizin. Ich erinnere an die wissenschaftlich begründete
Krankheitsbehandlung und die patientenorientierte
Krankenbehandlung.
Verständlicherweise sind klinische Arzneimittelstudien zum wissenschaftlichen
Wirksamkeitsnachweis oder -vergleich einfacher
durchzuführen als Studien zu chirurgischen Fragestellungen. Die
moderne Chirurgie verdankt aber ihre eindrucksvollen Behandlungsergebnisse
auch wesentlich den Fortschritten der periopera-
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie ± Mitteilungen 1/13 23