Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 01/2013

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Themen der Zeit Arzt Objektive Erfahrungen Kompetenz Intuition Ethos und Recht Kostenbewusstsein Individuelle Entscheidung Externes Wissen als Entscheidungshilfe Evidenzen aus der empirischen und theoretischen Forschung Klin. Studien Patient Subjektive Erfahrungen Erwartungen Werte (Präferenzen) Bewältigungsstrategien Kultur Vorgegebener ethischer, sozialer und finanzieller Rahmen Abb.6 Entscheidungsfindung in der Medizin. tiven Medizin (Anästhesie, Intensivmedizin, Schmerztherapie, Infektionsverhütung, Thromboembolie-Prophylaxe etc.). Und deren ständige Verbesserung erfolgte in der Regel durch klinische Studien mit hoher Evidenz. Es konnte inzwischen weltweit gezeigt werden, dass auch chirurgische Fragestellungen durchaus evidenzbasiert durch klinische Studien beantwortet werden können. Ein gutes Beispiel ist die schrittweise Entwicklung des Fast Track-Konzepts von Henrik Kehlet durch klinische Einzelstudien. Andererseits haben wir die erfolgreiche Einführung der laparoskopischen Chirurgie mit faszinierender technischer und kaufmännischer Begleitung, aber (zunächst) ohne vergleichende (randomisierte) klinische Studien erlebt. Groûe Anerkennung verdient deshalb das auf Anregung von Herrn Büchler 2003 gegründete Heidelberger Studienzentrum der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (SDGC). Abb. 7 zeigt Ihnen den Stand der Arbeit dieses Zentrums zum Zeitpunkt des diesjährigen Chirurgenkongresses (2012). Auf der nächsten Grafik (Abb. 8) sehen Sie die kumulative Patientenrekrutierung in Studien des SDGC von 2003±2012 (2). Randomisierte Studien und systematische Übersichtsarbeiten mit integrierter Metaanalyse sind das Fundament für eine evidenzbasierte klinische Entscheidungsfindung. Aber Vorsicht mit dem Begriff der Metaanalyse, die ihrerseits eine kritische und systematische Recherche voraussetzt. Untersuchungen aus den USA und den Niederlanden lassen vermuten, dass 30±40 % aller Patienten nicht die Behandlung erhalten, die der wissenschaftlichen Evidenz entspricht und ein Viertel der Patienten eine Therapie, die nicht erforderlich oder sogar potenziell schädlich ist (6). 24 Deutsche Gesellschaft für Chirurgie ± Mitteilungen 1/13 Studienzentrum der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 2012 · 12 multizentrische randomisierte Studien - 7 BMBF/DFG-Förderung - 5 Industrieförderung · 110 Studienkliniken · > 3000 randomisierte Patienten · 6 Prüfarztkurse mit 130 Teilnehmern · > 60 Publikationen in Peer Review Journals · 8. Förderrunde BMBF/DFG: 15 eingereichte Projekte www.sdgc.de Abb.7 Studienzentrum der Deutschen Ges. für Chirurgie (SDGC). 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 Stand 31.08.2012 Synchronous RecoPanc PROUD DeloRes HASTA CONTINT ChroPac ORCHID TOPAR DISPACT INSECT CLIVIT 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Clinical trials in surgery. On the way The Study Centre of the German Surgical towards evidence-based surgery. Society: current trials and results. Diener MK, Knebel P, Fink C, Dörr-Harim C, Kebel P, Kühn S, Ulrich AB, Büchler MW, Rossion I, Werner J, Büchler MW. Diener MK. Chirurg. 2012 Apr; 83(4):315-8. Langenbecks Arch Surg. 2012 Apr; 397(4):611-8. Abb.8 Rekrutierte Patienten in SDGC-Studien (2). Gegründet 1872 Sitz Berlin In der Chirurgie stellen randomisierte klinische Studien besondere Ansprüche an das Studiendesign. Auch die Frage, ob eine bestimmte, unter Studienbedingungen vorteilhafte Technik sogleich breit empfohlen werden kann, ist problematisch. Es muss weiter betont werden, dass spezifisch chirurgische Fragestellungen bisher nur in geringem Umfang durch Studien mit hohem Evidenzgrad, aber sehr viel mehr durch methodisch gut durchgeführte Studien mit geringerer Evidenz beantwortet werden konnten. In der Chirurgie gilt deshalb in besonderem Maûe das Prinzip der besten verfügbaren Evidenz. Ein wichtiges Produkt der EbM sind wissenschaftlich begründete, evidenzbasierte Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften. Sie kondensieren den aktuellen (interdisziplinären) Wissensstand, schränken aber die ärztliche Therapiefreiheit mit Bezug auf den individuellen Patienten und innerhalb eines therapeutischen Korridors nicht ein. Leitlinien sind Empfehlungen zur Unterstüt-
Themen der Zeit 900 Angemeldete 800 700 LL-Projekte Mai 2012: 349 S3:84 600 500 400 300 S2:134 S1:131 200 17 28 35 50 77 100 107 100 0 121 2002 165 2004 171 2006 109 2008 119 2010 124 2011 118 Mai 2012 S1: Handlungsempfehlungen von Expertengruppen S2: Leitlinien basierend auf Evidenz (S2e) oder Konsens eines repräsentativen Gremiums (S2k) S3: Leitlinien basierend auf Evidenz und Konsens eines repräsentativen Gremiums Abb.9 Leitlinien im AWMF-Register 2002±2012. zung der Therapieentscheidung von Arzt und Patient und keine Richtlinien. Erläuterung der S1-, S2-, S3-Leitlinien (4) und Leitlinienregister der AWMF (Stand Mai 2012, Abb. 9). Die Entwicklung evidenzbasierter Leitlinien erfolgt mit interdisziplinärer Beteiligung der operativen Fächer und in jüngster Zeit auch mit Patientenbeteiligung. Wie steht es nun mit der Akzeptanz der EbM und evidenzbasierter Leitlinien in der chirurgischen Realität? Die Evaluation der Weiterbildung in Deutschland (10) durch die Bundesärztekammer (B¾K) ergab aus Sicht der Weiterbildungsassistenten 2009 und 2011 ein Defizit in der Vermittlung einer wissenschaftlich begründeten Medizin. (¹Bundesspinneª der B¾K, Abb.10). Ein Generationenproblem? Beruhigend vielleicht, dass die Internisten nicht besser abschneiden als die Chirurgen. In einer gemeinsamen Evaluation der Exzellenzinitiative der DGAV und des Royal College of Surgeons of England wurde nach der Bedeutung der EbM im klinisch-chirurgischen Alltag gefragt. Der deutsche Partner Andreas Schnitzbauer hat mir freundlicherweise die aktuelle Zwischenanalyse von 73 deutschen und 101 englischen Chirurgen zur Verfügung gestellt. Die vorläufigen Ergebnisse zeigen, dass die englischen Kollegen in der Kenntnis und Nutzenbewertung von EBM durchgehend etwas höher liegen, aber im Schnitt auch nur bei ca. 60±70 % bzw. 5±6 auf einer Scala von 1±10. Häufig werden ethische Bedenken gegen vergleichende klinische Studien in der Chirurgie angeführt. Die Nichtberücksichtigung (omission error) der bestverfügbaren Evidenz oder systematisch entwickelter Behandlungsleitlinien bei der klinischen Entscheidungsfindung, sei es aus Unkenntnis, Nichtbefolgung oder Nichtakzeptanz muss aber selbst heute als Verletzung der ärztlichen Ethik angesehen werden (3). Anwendung evidenzbasierter Medizin Betriebskultur Entscheidungskultur Globalbeurteilung 1 2 3 4 5 6 0 = fehlende Werte Kultur zur Fehlervermeidung FA Allgemeine Chirurgie, Deutschland (n = 652) FA Innere Medizin, Deutschland (n = 1652) Abb.10 Evaluation der Weiterbildung 2011 (B¾K) (10). Gegründet 1872 Sitz Berlin Vermittlung von Fachkompetenz Lernkultur Führungskultur International wird inzwischen auch eine evidenzbasierte Gesundheitsversorgung (EbGV) diskutiert. Bei ihr steht nicht mehr der einzelne Patient im Vordergrund, sondern alle oder bestimmte Patientengruppen, Leistungserbringer und Kostenträger. Bemerkenswert erscheint in dieser Hinsicht, dass der Begriff ¹evidenzbasiertª in Deutschland als einzigem Land in einem Gesetzestext (Sozialgesetzbuch V) erscheint und das gleich 9-mal. Hier ergeben sich neue, nicht zuletzt finanzielle Hürden, um Studien und wissenschaftlich begründete Behandlungsergebnisse unter Berücksichtigung zusätzlicher äuûerer Faktoren, z.B. Begleiterkrankungen, wirtschaftliche Rahmenbedingungen u. a. zu erhalten. Dies belegt die Notwendigkeit der Versorgungsforschung. Personalisierte oder individualisierte Medizin Evidenzbasierte Medizin gründet auf der Zusammenführung von externer wissenschaftlicher Evidenz, der Expertise des Arztes und den Vorstellungen des Kranken. Die Entscheidung in der individuellen Krankheitssituation erfolgt bewusst zwischen Arzt und Patient. Verwirrung stiften da die neuen Schlagworte einer ¹personalisiertenª oder ¹individualisiertenª Medizin. Sie wird definiert als biomarker- und genombasierte, maûgeschneiderte Therapie (Abb. 11). Deutsche Gesellschaft für Chirurgie ± Mitteilungen 1/13 25
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