Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 01/2013

Themen der Zeit
900
Angemeldete
800
700
LL-Projekte
Mai 2012: 349
S3:84
600
500
400
300
S2:134
S1:131
200
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28
35
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0
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2002
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2004
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2006
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2008
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2010
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2011
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Mai 2012
S1: Handlungsempfehlungen von Expertengruppen
S2: Leitlinien basierend auf Evidenz (S2e) oder Konsens eines repräsentativen Gremiums (S2k)
S3: Leitlinien basierend auf Evidenz und Konsens eines repräsentativen Gremiums
Abb.9 Leitlinien im AWMF-Register 2002±2012.
zung der Therapieentscheidung von Arzt und Patient und keine
Richtlinien.
Erläuterung der S1-, S2-, S3-Leitlinien (4) und Leitlinienregister
der AWMF (Stand Mai 2012, Abb. 9). Die Entwicklung evidenzbasierter
Leitlinien erfolgt mit interdisziplinärer Beteiligung der operativen
Fächer und in jüngster Zeit auch mit Patientenbeteiligung.
Wie steht es nun mit der Akzeptanz der EbM und evidenzbasierter
Leitlinien in der chirurgischen Realität?
Die Evaluation der Weiterbildung in Deutschland (10) durch die
Bundesärztekammer (B¾K) ergab aus Sicht der Weiterbildungsassistenten
2009 und 2011 ein Defizit in der Vermittlung einer wissenschaftlich
begründeten Medizin. (¹Bundesspinneª der B¾K,
Abb.10). Ein Generationenproblem? Beruhigend vielleicht, dass
die Internisten nicht besser abschneiden als die Chirurgen.
In einer gemeinsamen Evaluation der Exzellenzinitiative der
DGAV und des Royal College of Surgeons of England wurde
nach der Bedeutung der EbM im klinisch-chirurgischen Alltag gefragt.
Der deutsche Partner Andreas Schnitzbauer hat mir freundlicherweise
die aktuelle Zwischenanalyse von 73 deutschen und
101 englischen Chirurgen zur Verfügung gestellt. Die vorläufigen
Ergebnisse zeigen, dass die englischen Kollegen in der Kenntnis
und Nutzenbewertung von EBM durchgehend etwas höher liegen,
aber im Schnitt auch nur bei ca. 60±70 % bzw. 5±6 auf einer
Scala von 1±10.
Häufig werden ethische Bedenken gegen vergleichende klinische
Studien in der Chirurgie angeführt. Die Nichtberücksichtigung
(omission error) der bestverfügbaren Evidenz oder systematisch
entwickelter Behandlungsleitlinien bei der klinischen Entscheidungsfindung,
sei es aus Unkenntnis, Nichtbefolgung oder
Nichtakzeptanz muss aber selbst heute als Verletzung der ärztlichen
Ethik angesehen werden (3).
Anwendung
evidenzbasierter
Medizin
Betriebskultur
Entscheidungskultur
Globalbeurteilung
1
2
3
4
5
6
0 = fehlende Werte
Kultur zur
Fehlervermeidung
FA Allgemeine Chirurgie, Deutschland (n = 652)
FA Innere Medizin, Deutschland (n = 1652)
Abb.10 Evaluation der Weiterbildung 2011 (B¾K) (10).
Gegründet 1872
Sitz Berlin
Vermittlung
von
Fachkompetenz
Lernkultur
Führungskultur
International wird inzwischen auch eine evidenzbasierte Gesundheitsversorgung
(EbGV) diskutiert. Bei ihr steht nicht
mehr der einzelne Patient im Vordergrund, sondern alle oder bestimmte
Patientengruppen, Leistungserbringer und Kostenträger.
Bemerkenswert erscheint in dieser Hinsicht, dass der Begriff ¹evidenzbasiertª
in Deutschland als einzigem Land in einem Gesetzestext
(Sozialgesetzbuch V) erscheint und das gleich 9-mal.
Hier ergeben sich neue, nicht zuletzt finanzielle Hürden, um Studien
und wissenschaftlich begründete Behandlungsergebnisse
unter Berücksichtigung zusätzlicher äuûerer Faktoren, z.B. Begleiterkrankungen,
wirtschaftliche Rahmenbedingungen u. a. zu
erhalten. Dies belegt die Notwendigkeit der Versorgungsforschung.
Personalisierte oder individualisierte Medizin
Evidenzbasierte Medizin gründet auf der Zusammenführung von
externer wissenschaftlicher Evidenz, der Expertise des Arztes
und den Vorstellungen des Kranken. Die Entscheidung in der individuellen
Krankheitssituation erfolgt bewusst zwischen Arzt und
Patient.
Verwirrung stiften da die neuen Schlagworte einer ¹personalisiertenª
oder ¹individualisiertenª Medizin. Sie wird definiert als biomarker-
und genombasierte, maûgeschneiderte Therapie
(Abb. 11).
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie ± Mitteilungen 1/13 25