Psychotherapeutenjournal 3/2005 (.pdf)

Zur Diskussion: Welche Rolle kann empirische Validierung für die psychotherapeutische Praxis spielen?
rapieverfahren ein, kann man festhalten,
dass der Nachweis für die psychoanalytische
Therapie als erbracht gilt. Im Forum
der Psychoanalyse, März 2004, wird der
Stand der empirischen Forschung zu den
psychoanalytischen Verfahren ausführlich
dargestellt. Der Wissenschaftliche Beirat hat
im Deutschen Ärzteblatt (PP), Januar 2005,
auf der Grundlage dieser Darstellung eine
Stellungnahme abgegeben, in der die wissenschaftliche
Anerkennung der Wirksamkeit
von psychodynamischen bzw. psychoanalytischen
Psychotherapien für ein breites
Spektrum von Anwendungsbereichen
festgestellt wird.
Eigentümlich erscheint an Grawes Argumentationsfigur,
zunächst Kriterien für Wirksamkeitsnachweise
verschiedener Therapieverfahren
aufzustellen, um anschließend
den Sinn der „empirischen Validierung
von Therapiemethoden“ in Frage zu
stellen. Für die Praxis ist die Forderung abwegig,
bisherige Methoden aufzugeben
und sich nur noch auf Wissenschaftsmodule
oder Manuale zu stützen. Damit
wird jedes Erfahrungswissen entwertet und
negiert.
Für die Forschung wird die Entwicklung von
Forschungstendenzen verkürzt dargestellt.
Wirksamkeitsstudien untersuchen ja längst
mehr als nur die Frage, ob etwas wirkt. Wie
etwas wirkt und unter welchen Bedingungen,
steht im Zentrum der Aufmerksamkeit.
Es geht nicht nur um Ergebnisforschung,
sondern auch um Prozessforschung.
Die Standards der Psychotherapieforschung
werden unter Wissenschaftlern
durchaus auch kontrovers diskutiert und
unterliegen Wandlungen. Während in der
ersten Hälfte der neunziger Jahre noch
randomisierte Studien als ‚Goldstandard‘
galten, hat sich inzwischen die Einsicht verbreitert,
dass mit randomisierten Studien
nur eingeschränkt praxisrelevante Forschung
betrieben werden kann. Das führte
u. a. dazu, dass Studien mit einem naturalistischen
Design heute höher bewertet
werden, als damals, weil mit ihnen Wirksamkeit
in der Praxis untersucht wird.
Ich möchte die Bedeutung von verfahrensspezifischen
Studien, in denen differenzierte
Hypothesen zu Ergebnis, Verlauf und
Zusammenhängen von Veränderungen
durch den therapeutischen Prozess einbezogen
werden, am Beispiel der von Grawe
kritisierten PAL aufzeigen:
In dieser Studie werden zwei Therapieverfahren
(Psychoanalyse und tiefenpsychologisch
fundierte Psychotherapie) hinsichtlich
ihrer Wirksamkeit untersucht (nebenbei
bemerkt, wird damit das erste von Grawe
aufgestellte Kriterium erfüllt, die Überprüfung
zweier Verfahren gegeneinander): Anhand
klassischer standardisierter Skalen wird
der Outcome überprüft. Gleichzeitig werden
im Verlauf der Behandlungen analysespezifische
Veränderungen untersucht: Mit dem
Instrument der Operationalisierten Psychodynamischen
Diagnostik (OPD) werden das
Beziehungserleben, die Konfliktthematik
und (persönlichkeits-) strukturelle Aspekte
zu Beginn und dann zunächst viertel-, später
halbjährlich im Therapieverlauf erhoben.
Damit wird das Ziel verfolgt, nicht nur
symptombezogene Veränderungen zu erfassen,
sondern die Zusammenhänge zu
Veränderungen im Beziehungserleben und
-verhalten, zur Bewusstwerdung von Konfliktthematiken
oder der Behebung persönlichkeitsstruktureller
Defizite zu verstehen.
Darüber hinaus können mit diesem
Vorgehen Prozesse von Veränderungen bei
Einzelfallverläufen sowie Typologien von Verläufen
erfasst werden.
Mit dieser Forschungsmethode werden differenziert
verfahrensspezifische (psychoanalytische)
Konstrukte empirisch überprüft
und ggfls. korrigiert. Mit der Anwendung
der OPD werden die Konstrukte der
Psychoanalyse operationalisiert und damit
auch für Nicht-Psychoanalytiker kommunizierbar
gemacht.
Es ist deshalb sinnvoll und notwendig, innerhalb
eines Therapieverfahrens (Wirksamkeits-)
Untersuchungen durchzuführen,
weil nur so komplexe Zusammenhänge
von Veränderungen und die Komplexität
des Verlaufs erfasst werden können. Damit
trägt die Studie aber auch dazu bei,
Diskussionsprozesse zwischen Forschern
und Praktikern anzuregen, da Praktiker für
die Durchführung guter Therapien v. a.
Wissen über Verläufe und Prozesse benötigen.
Ergänzend möchte ich noch kurz einige wichtige
Aspekte des Designs der erwähnten PAL
skizzieren. (Eine genauere Darstellung findet
sich in Rudolf et. al. (2001) und wäre auch
für Grawe zugänglich gewesen, er hätte sich
nicht auf spätere Pressemitteilungen stützen
müssen.) Die Ergebnisse der Abschlussuntersuchung
werden in Kürze veröffentlicht.
(Grande, Dilg et. al., 2005)
In der Studie werden in einem prospektiven
Design sowohl prae-post als auch Verlaufs-
und Katamnesemessungen (1 und
3 Jahre nach Therapieende) durchgeführt.
In diesem naturalistischen Design werden
unter realistischen Bedingungen Therapien
niedergelassener Therapeuten untersucht.
Die Untersuchungsdimensionen
beinhalten vier Perspektiven: Patientenselbsteinschätzungen,
Therapeuteneinschätzungen,
Einschätzungen bzw. Ratings
durch unabhängige Untersucher und objektive
Daten zum Inanspruchnahmeverhalten
(z. B. Arbeitsunfähigkeitszeiten und
Krankenhausaufenthalte), mit denen Kosten-Nutzen-Fragen
untersucht werden.
Zusammenfassend ist verfahrensspezifische
Forschung deshalb weiterhin sinnvoll
und notwendig, da nur so die Dynamik
von Veränderungen auf dem Hintergrund
der jeweiligen Theorien, Methodik
und Interventionstechnik verstanden werden
kann.
Grawe erscheint mit seiner radikalen Ablehnung
gewachsener Strukturen wie ein
Wissenschaftler, der den Urwald roden will,
um neuen anzupflanzen. Dahinter steht ein
Denken, unter dessen Einfluss Erfahrungswissen
vernichtet würde.
Verfahrensspezifische psychotherapeutische
Tätigkeit nutzt
ein breites Spektrum von
Erfahrungswissen und erprobten
Interventionstechniken
Grawe stellt ja nicht nur für die Forschung
in Frage, dass Therapieverfahren eine sinnvolle
Untersuchungseinheit seien, sondern
er zieht auch für die Praxis die Schlussfolgerung,
dass „die Orientierung an Therapiemethoden
eine Sackgasse“ sei.
Ist es vertretbar und zeugt es von verantwortlichem
Denken, die gewachsenen
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