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Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad / Versión preliminar Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad / Versión preliminar 29 BAJA DÉBIL 22 • Auto monitoreo conductual y del progreso. • Control de estímulos. • Disminución del ritmo de ingesta. • Asegurar soporte social. • Resolución de problemas. • Entrenamiento en asertividad. • Reestructuración cognitiva (modificación del pensamiento). • Reafirmación de los cambios. • Prevención de las recaídas. • Estrategias para evitar la re ganancia de peso. No se observó diferencia entre los distintos tipos de terapia conductual o de sus componentes. ¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO GRUPAL MODERADA DÉBIL 23 R: Se sugiere para el tratamiento de personas con obesidad formatos de intervención tanto grupal como individual. Ambos son efectivos. Comentario: La evidencia muestra resultados variables a favor de uno u otro. ¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS 24 * R: Se recomienda el abordaje conductual asociado a un plan alimentario y a ejercicio físico sostenido en el tiempo para lograr una mayor pérdida de peso como parte del tratamiento a las personas con obesidad. La realización de estas estrategias de manera conjunta demuestra que la persona logra una mayor pérdida de peso. Comentario 1: El abordaje conductual asociado a un plan alimentario y a ejercicio físico sostenido en el tiempo en las personas adultas con obesidad mejora: valores de colesterol total (CT), colesterol LDL y triglicéridos (TG), cifras de PAS y PAD y mejora GA -Personas con obesidad y alto riesgo de diabetes: reducción de incidencia de diabetes. -Personas con obesidad y riesgo de HTA: reducción del desarrollo de HTA. -Con osteoartritis sintomática de rodilla: mejoría de la discapacidad física. ALTA FUERTE La definición de “riesgo de HTA” utilizada fue diferente en los distintos ensayos, pero siempre incluyó valores de tensión arterial elevados sin cumplir criterios de HTA: valores de tensión arterial diastólica 83 – 89 mmHg en una única toma (Stevens), o valores de tensión arterial diastólica 76 – 99 mmHg en la primer consulta y 78-89 mmHg en la segunda visita. La definición de “riesgo de diabetes” en los distintos ensayos fue valor de glucemia en ayunas 95 – 115 mg/dl o valor de glucemia 140 – 199 mg/dl dos horas tras una carga de 75 gramos de glucosa oral. COMENTARIO 2: Con respecto a la terapia conductual como intervención asilada: no se observaron mejorías en la persona con obesidad cuando se utilizan estrategias conductuales telefónicas ni vía electrónica exclusivamente. En relación con la inclusión de los miembros de la familia como apoyo a la persona dentro de programas de tratamiento conductual, la evidencia no es concluyente al respecto. COMENTARIO 3: Con respecto a la terapia conductual como intervención asilada: no se pueden establecer conclusiones respecto a la efectividad de la terapia conductual vinculada a la morta-
30 Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad 24 lidad, a eventos cardiovasculares y a la tasa de hospitalizaciones. ALTA FUERTE COMENTARIO 4: Con respecto a la frecuencia de la terapia conductual, la evidencia no es concluyente con respecto a si existe beneficio de utilizar lo más intensivo o menos intensivo. Se considera intervención conductual de intensidad moderada aquella con una frecuencia de 1 sesión por mes y de intensidad alta aquella con una frecuencia mayor a la anterior. ¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ORLISTAT 25 * R: En personas con obesidad y que adhieren al tratamiento convencional, se sugiere considerar -en particular en hipertensos o diabéticos- la adición de Orlistat a 120 mg tres veces al día durante 12 meses, para contribuir levemente al descenso de peso. Es necesario acordar con la persona los potenciales beneficios, efectos adversos y requerimientos del seguimiento. Registrar HC. MODERADA DÉBIL Comentario: La mayoría de los estudios describen un periodo inicial para seleccionar a las personas más adherentes. En todos los casos comprende tratamiento convencional de base. Los descensos promedios de Orlistat respecto al placebo a 12 meses fueron: PP 3 kg; CT: 13.9 mg/dl (en DMT2 15.4 mg/dl y en HTA 12.4 mg/dl). PAD: 1.42 mmHg y PAS: 1.98 mmHg (en HTA: PAD: 2.20 mmHg y PAS: 2.30 mmHg). Glucemia: 4.3 mg/dl (en DMT2: 15.1 mg/dl) y HbA1c% de 0.23% (en DMT2: 0.36%). En quienes lograron descenso de peso en el primer año de tratamiento convencional y Orlistat, se puede continuar con dosis estándar o baja (120 o 60 mg 3 veces/día) durante uno a tres años para contribuir levemente a frenar la recuperación de peso (3.2 kg frente a 5.6 kg). MODERADA DÉBIL 26 R: En personas con obesidad e intolerancia a la glucosa que ya están realizando plan alimentario y otros cambios del estilo de vida con buena adherencia, se sugiere considerar la adición de Orlistat a 120 mg tres veces al día durante 12 meses para disminuir el riesgo de progresión a diabetes. Registrar en HC. Comentario: Este beneficio puede lograrse en primera instancia con ejercicio físico y plan alimentario. La incidencia acumulada para desarrollar DMT2 en obesos con intolerancia a la glucosa en cuatro años de tratamiento fue 28.8 % con placebo y 18.8 % con Orlistat. MODERADA DÉBIL 27 R: Se sugiere advertir a la persona con obesidad que inicia tratamiento con Orlistat acerca de los posibles efectos adversos que pueden comprometer la adherencia al tratamiento. Registrar en HC. Comentario: Los efectos gastrointestinales son frecuentes (heces oleosas, incontinencia fecal). No se observó impacto en la mortalidad, enfermedad cardiovascular o neoplasias. 28 MODERADA DÉBIL R: Se sugiere que al indicar Orlistat 120 mg 3 veces por día por más de un año en el tratamiento de la persona con obesidad se considere suplementar con vitaminas liposolubles (A-D-E-K) con el fin de prevenir o tratar las hipovitaminosis relacionadas al Orlistat.
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