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Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad / Versión preliminar Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad / Versión preliminar 83 Evidencia que sustenta la recomendación En esta guía, se considerara bajo el término cirugía bariátrica a las siguientes técnicas: Banda Gástrica Ajustable (BGA), Manga Gástrica (MG) o Gastroplastía Vertical (GV), By Pass Gástrico en Y de Roux (BPG) por ser las más utilizadas mundialmente y en nuestro medio. No se incluye la Derivación Bilio Pancreática (DBP) por su potencial asociación a riesgo nutricional. La elección de la técnica quirúrgica dependerá de las características evaluadas en el paciente y su riesgo quirúrgico, de la experiencia quirúrgica del equipo interviniente, y de las preferencias del paciente. Las técnicas quirúrgicas por vía laparoscópica son preferidas por sobre las abiertas, debido a la menor morbi-mortalidad. Indicaciones - seguridad y efectividad: medidas de efecto. SEGURIDAD Mortalidad global a 30 días: 0,12% Resultados de morbi-mortalidad por tipo de cirugía: Resultado GV n=944 BGA n=12.193 BPG laparoscópico n=14.491 BPG abierto N=988 Mortalidad a 30 días 0,11% 0,05% 0,14% 0,71% OR (IC 95%) 1 0,67(0,08-6,65) 1,62 (0,22 – 12,13) 6,84 (0,83 – 56,29) Mortalidad al año 0,21% 0,08% 0,34% 1,11% OR (IC95%) 1 0,53 (0,11 – 2,42) 1,77 (0,43 – 7,33) 4,29 (0,94 – 19,57) Re internaciones dentro 30 días 5,4% 1,71% 6,47% 9,41% OR (IC95%) 1 0,34 (0,25 – 0,47) 1,25 (0,93 – 1,68) 1,68 (1,18 – 2,41) Re operación o re intervención dentro 30 2,97% 0,92% 5,02% 5,06% días OR (IC95%) 1 0,35 (0,23 – 0,53) 1,80 (1,23 – 2,66) 1,63 (1,01 – 2,61) EFECTO SOBRE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD CHRISTOU: La cirugía bariátrica reduce la morbilidad de las siguientes enfermedades (según ICD9): enfermedad de la sangre y órganos hematopoyéticos RR=0,54; (p 0,23); cáncer RR =0,24; (p =0,001); ECV RR= 0,18; (p= 0,001); digestivas RR= 1,48, (p=0,001); endócrinas RR=0,35, (p=0,001); genitourinarias RR=0,77, (p=0,027); enfermedades infecciosas RR=0,23; (p=0,001); músculo - esqueléticas RR=0,41, (p=0.001); sistema nervioso RR=0,61, (p=0,010); psiquiátricas y mentales RR=0,53; (p=0,001); respiratorias RR=0,24; (p=0,001); piel RR=0,69; (p=0,027), mortalidad RR=0,11; (p=0,001) (140). FLUM: La mortalidad intrahospitalaria en pacientes operados: 1,02%, mortalidad a 30 días en el grupo de cirugía bariátrica: 1,9%. La mortalidad a 30 días se asoció a la inexperiencia del cirujano OR =4,7 (IC95% 1,2 a 18,2) y al score de comorbilidad de Charlson OR=1,9 (IC95% 1,3 a 2,7). Sobrevida a 10 años post cirugía fue del 9,12%. La comparación de curva de sobrevida entre pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos demuestra beneficios para el grupo de intervención (p=0,004). A los 15 años, la mortalidad fue de 11,8% para el grupo quirúrgico vs. 16,3% para el no quirúrgico (27% de diferencia en las prevalencias, sin datos de p o IC). Al comparar la mortalidad al año post cirugía entre los operados vs. los no operados el hazard ratio ajustados (edad, sexo, y score de comorbilidades) fue de 0,67 (IC95% 0,54 a 0,85) (141). PADWAL: No encontró diferencias significativas en cuanto a la reducción de la mortalidad a 5 años entre técnicas quirúrgicas, siendo las técnicas menos invasivas (BGA) las que tuvieron menos hospitalizaciones y menos re intervenciones tempranas. En cuanto a secuelas serias, la GV y la BGA tuvieron significativamente menor riesgo de estenosis que el BPG (RD: -15% [-22; 8.3]; un ensayo. El BGA tuvo significativamente menor riesgo de hernia tardía que la BPG y la GV -4.5% [-8.4; -0.5]; dos ensayos, I2 = 0%, y -16% [-27;
84 Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad -5.4]; un ensayo. La BGA tuvo menos riesgo de infección temprana de la herida con respecto al BPG (-6.3% [-11;-1.4]; un ensayo). Ningún ensayo reportó la incidencia comparada de IAM peri operatoria (146). EFECTIVIDAD PARA REDUCCION DE PESO Y MEJORIA DE COMORBILIDADES: REDUCCIÓN DE PESO: MAGGARD: (142,143) La pérdida de peso a los 3 años de seguimiento: bypass gástrico PP= 41 kg (IC 95% 37 a 46 kg), Gastroplastía con Bandas Verticales PP=32 kg (IC 95% 28 a 37kg), Banda Gástrica Ajustable laparoscópica PP= 35 kg (IC 95% 30 a 40 kg) y derivación bilio pancreática PP= 53kg (IC 95% 47 a 59 kg). Apoyan otros estudios estos datos (144). SOS (Swedish Obese Subjects): Pérdida de peso a los 24 meses: 29 kg (IC 95% 27 a 30) y a los 8 años: 21 kg (IC 95% 18 a 23) Camberos-Solís, 2010, indicó que hubo mayor pérdida de peso en técnicas más invasivas BPG vs BGA, siendo inverso en relación a las complicaciones que requirieron re intervención (147). El BPG (148) demostró mejores resultados en resolución de la diabetes, seguido por GVB (149) y, por último, BGA. Otros: RS (145) Vest 2012 en 19 543 sujetos, media de edad 42, mujeres 76%, media de IMC 47,1 Kg/m2. La evidencia de resolución/mejora postoperatoria de las comorbilidades demuestra lo siguiente: HTA 63% (p=35 Kg/m2 con comorbilidades severas vinculadas a la obesidad. REDUCCIÓN DE LAS COMORBILIDADES RELACIONA- DAS AL PESO SEGUN TIPO DE CIRUGIA: Datos a 1 año Resolución o mejoría DMT2 % HTA% DL % SAOS % ERGE GV 55 68 35 62 50 BGA 44 44* 33 38* 64 BPG 83* 77 66* 66 70* *p
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