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Monog.M'd.- 12 CASTELLË filmar2 - Acadèmia

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PROTOCOLO MEDICOLEGAL DECONSENTIMIENTO INFORMADO PARA OPIOIDES <strong>12</strong>5D.-DILIGENCIA DE REVOCACIÓN DEAUTORIZACIÓN DEL TRATAMIENTOD/Dña.: ..............................................................................................................................................................(Nombre y dos apellidos del paciente o representate legal)con domicilio en .....................................................................................................................................y DNI nº .........................................REVOCO el consentimiento prestado en fecha ...................................................,y no deseo proseguir el tratamiento, dándole en esta fecha porfinalizado.En Barcelona a las .................... horas del día ............................................................... de................................................................................ del año ...................Firma del paciente ode su representante legalFiliaciónDNIFirma del testigo (opcional)FiliaciónDNIFirma del médicoFirma del intérpreteFiliaciónFiliaciónNº de colegiado DNI(opcionalmente, segúncircunstancias de necesidad)

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