Guide de prise en charge de l'infection à VIH chez l'enfant - Grandir ...

– une courbe en dents de scie peut faire évoquer des infections à répétition, avec absence
de récupération pondérale entre 2 épisodes. Dans cette tranche d’âge, il faudra insister
sur la prévention et prise en charge des diarrhées, car l’enfant est plus souvent à terre
que pendant les premiers mois de vie ;
– comme pour les nourrissons plus jeunes, une cassure rapide de la courbe, associée à
des poly-adénopathies, des infections bactériennes sévères (ou répétées), un muguet
persistant doit faire suspecter une infection par le VIH évolutive ;
– enfin, une cassure de la courbe avec une toux chronique fébrile doit faire évoquer une
tuberculose.
Le sevrage de l’allaitement au sein doit être en cours. Evaluer sa réalité, les difficultés
physiques (douleurs, engorgement), psychologiques (perturbation de la relation mèreenfant)
et relationnelles (avec l’entourage) que ce sevrage peut entrainer.
L’examen clinique et neurologique :
En particulier, doivent alerter à cet âge :
– une latéralisation franche (à cet âge encore, l’usage prédominant d’un côté doit faire
évoquer un déficit de l’autre côté : hémiparésie, hémiplégie) ;
– l’absence du réflexe de parachute à 12 mois (apparaît vers 7-8 mois et persiste toute
la vie) ;
– l’absence de la pince “pouce-index” ;
– un enfant silencieux, peu intéressé par l’entourage (déficit sensoriel ? neurologique ?
enfant douloureux ?).
Comme lors des autres consultations, un retard dans les acquisitions psychomotrices
ou une perte des acquis (perte de la station assise sans appui, par exemple), une cassure
de la courbe de croissance du périmètre crânien doit faire évoquer une encéphalite
à VIH et discuter la mise sous ARV. Attention : un enfant malnutri peut présenter un
retard des acquis psychomoteurs. Ils se corrigeront si la malnutrition est rapidement
prise en charge.
Le statut vaccinal :
Les trois doses de vaccin pentavalent, les deux (ou trois selon les PEV) doses de vaccin
anti hépatite B (et si possible les trois doses de vaccins anti pneumocoque), le vaccin
contre la rougeole doivent avoir été faits.
Le BCG doit être discuté en fonction du statut de l’enfant (voir planification).
Le statut par rapport au Vih : la sérologie trouve plus d’intérêt.
Vers 12 mois, environ 90% des nourrissons exposés au VIH ont perdu les anticorps maternels.
En l’absence d’infection, ces nourrissons présentent une sérologie négative.
La sérologie peut être indiquée à un an :
– chez les nourrissons sevrés de l’allaitement maternel depuis au moins 6 semaines. Elle
n’a de valeur dans ce cas que si elle est négative ;
– si une infection par le VIH est cliniquement suspectée (en l’absence d’accès rapide à la
PCR). Si elle et positive, elle pourra faire discuter la poursuite de l’allaitement maternel
(indiquée jusqu’à 2 ans en cas d’infection) ;
– si un enfant débute son suivi à l’âge de 1 an, pour confirmer l’exposition (si positive) ou
écarter une infection (si négative et enfant sevré depuis au moins 6 semaines).
L’observance et la tolérance des traitements chez la mère et l’enfant :
• Traitements préventifs :
Dans le cas d’un allaitement protégé, l’observance de la mère (ou du nourrisson)
au traitement ARV prophylactique est fondamentale, en particulier dans cette phase
d’alimentation mixte.
Le suivi de l’observance doit rester une priorité jusqu’à la fin du sevrage, plus une
semaine.
L’observance de la prophylaxie par le cotrimoxazole sirop doit être réalisée.
• Traitements curatifs :
Si le TARV curatif a été débuté chez l’enfant, il faut s’assurer qu’il accepte de prendre
les sirops, que la mère a bien compris les enjeux de l’observance, en particulier si l’enfant
est en bonne santé apparente. Si les posologies ont été augmentées (la posologie
de la plupart des molécules doit être à nouveau augmentée à partir de 10 kg), vérifier
que les prescriptions ont été appliquées. Récupérer et partager les résultats d’un bilan
biologique éventuellement prescrit à la consultation précédente (mesure du taux de
CD4 3 à 6 mois après le début du traitement, contrôle du taux d’hémoglobine 2 à 3 mois
après le début d’un traitement par AZT). Attention, un petit nourrisson qui prenait bien
jusqu’alors ses sirops peut commencer à faire des difficultés pour les prendre.
Le risque infectieux induit par l’entourage et l’environnement, en particulier tuberculeux,
mais aussi les infections respiratoires et intestinales. Le risque d’infection par le
plasmodium (paludisme) reste important à évaluer.
Les mécanismes de soutien socio-familiaux :
L’alimentation diversifiée doit désormais être prédominante et l’alimentation lactée complémentaire.
Si possible, et notamment en cas de croissance pondérale médiocre, l’apport
lacté doit être poursuivi au-delà d’un an. Si c’est impossible, l’arrêt du lait doit être
compensé par une alimentation diversifiée et enrichie. Il faut vérifier que la mère a les
moyens matériels et les connaissances pour réaliser cette étape délicate du sevrage :
appui de son partenaire et de la famille, participation à un groupe d’éducation nutritionnel
(ateliers culinaires), soutien nutritionnel pour elle-même ou pour son enfant…
La connaissance du statut des autres membres de la famille
(autres enfants, père de l’enfant, coépouses…) :
Vérifier dans le dossier si le statut des autres enfants, du père, est connu.
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