Guide de prise en charge de l'infection à VIH chez l'enfant - Grandir ...

sibo a été vu pour la première fois en consultation à l’âge de 13 mois. Sa mère est
infectée par le VIH. Sibo avait “un aspect malnutri” selon le dossier médical et pesait 6
kg. Une sérologie VIH (test rapide) revenue positive a fait décider la mise d’emblée sous
TARV (PCR non disponible). Les CD4 étaient mesurés à 750/mm 3 et l’hémoglobine à 9
gr/dl. Une trithérapie 3TC+AZT+Lop/rit a été mise en place rapidement ainsi qu’un
traitement par le fer sans autre investigation. L’enfant est revu en consultation tous
les 2 mois environ. Dans le dossier médical, les commentaires sont “maigreur” et “ne
mange pas bien”, parfois “épisodes de fièvre”. La taille de l’enfant et son périmètre
crânien ne sont pas documentés, pas plus que le développement moteur de l’enfant
jusqu’à l’âge de 22 mois, où il est noté qu’il ne marche pas et qu’il ne tient pas assis
seul. L’état des vaccinations n’est pas noté. Le contrôle des CD4 prescrit à l’âge de
19 mois n’a pas été fait (la mère ne l’a pas amené au laboratoire). Il s’agit d’une mère
seule qui habite loin (2h de trajet). Il n’y a pas de programme d’appui nutritionnel
organisé par l’association et il n’y a pas de service de nutrition à l’hôpital. L’option
choisie à 22 mois fut de continuer le TARV.
En prenant le dossier a posteriori, la courbe de poids est construite (ci-contre).
(13 mois : 6 kg - 17 mois : 6,3 kg – 20 mois : 6,4 kg – 22 mois : 6,4 kg).
Cette courbe très parlante attire immédiatement l’attention sur plusieurs points :
1- Si celle-ci avait été faite dès la première consultation, le médecin se serait rendu
compte du besoin d’informations supplémentaires (documentation de la taille, du
périmètre crânien et du développement psychomoteur, observer l’enfant manger ;
examens complémentaires supplémentaires – radiographie pulmonaire notamment)
et de la nécessité de renforcer la prise en charge (conseils pour la mère dont conseil
nutritionnel, appui social, et suivi rapproché, voire hospitalisation d’emblée).
2- Aujourd’hui l’absence de prise de poids doit faire documenter les autres paramètres
anthropométriques et évoquer, entre autres, trois grandes possibilités (ne
s’excluant pas l’une l’autre : prise en charge concomitante des trois nécessaire) :
– une mauvaise prise alimentaire / malnutrition non prise en charge
– une mauvaise observance au TARV de la mère (l’absence de contrôle biologique
alors que l’examen a été prescrit il y a 3 mois doit aussi y faire penser)
– une IO et surtout une tuberculose (en l’absence de moyen diagnostic un traitement
doit être débuté), une candidose œsophagienne ou un trouble de type encéphalopathie
(trouble du tonus, microcéphalie - petit périmètre crânien-, retard et surtout
régression des acquis psychomoteurs).
La malnutrition peut être évitée / limitée si les enfants reçoivent une quantité adéquate
d’aliments diversifiés, pas trop volumineux, suffisamment énergétiques, et riches en
vitamines et sels minéraux essentiels. Des suppléments en vitamines et minéraux peuvent
être indiqués :
• La vitamine A doit être donnée tous les 4 à 6 mois (ou bien sous forme de multivitamines
quotidiennes).
• Le sélénium est important chez l’enfant infecté par le VIH : les enfants qui ont un déficit
de sélénium ont une infection à VIH qui évolue plus vite et un moins bon pronostic. Une
carence en sélénium serait un facteur de risque de Kwashiorkor.
Les doses approximatives recommandées sont :
25 à 50 microgrammes pour un poids < 10 kg ;
50 à 100 microgrammes entre 10 et 20 kg ;
100 à 200 microgrammes entre 20 et 40 kg ;
200 à 400 microgrammes (max) au delà de 40 kg.
• Des comprimés de fer + acide folique en cas d’anémie doivent être prescrits.
Le déparasitage après l’âge d’un an doit être au moins annuel.
Les infections sévères, comme le paludisme, peuvent être prévenues en utilisant des
moustiquaires imprégnées. L’espacement des accès palustres contribue à diminuer les
risques de malnutrition.
Tout épisode infectieux peut dégrader l’état nutritionnel de l’enfant et des épisodes successifs
sans prise en charge adéquate peuvent faire basculer l’enfant dans une malnutrition.
Il est important de traiter tout épisode infectieux, de surveiller la réponse au traitement
et de contrôler le poids avec pour objectif la récupération pondérale dans le couloir de
croissance antérieur à l’épisode infectieux.
Traiter la diarrhée aiguë avec les Sels de Réhydratation Orale (SRO) et le zinc. Si l’enfant
est déjà sévèrement malnutri et atteint de diarrhée, l’administration de SRO spécifiques
pour enfants sévèrement malnutris (ReSoMal) est préférée aux SRO classiques.
Courbe de Sibo.
76 77