Guide de prise en charge de l'infection à VIH chez l'enfant - Grandir ...

• l’indice poids/taille : dépistage de la malnutrition aiguë
Si le déséquilibre nutritionnel est récent – de quelques jours à quelques semaines – la
taille sera normale et le poids abaissé. Le rapport P/T sera donc abaissé.
On parle :
– de malnutrition modérée si P/T < 80 % de la normale (ou P/T < -2 DS)
– de malnutrition sévère si P/T < 70 % de la normale (ou P/T < -3 DS).
Cet indice prend aussi toute sa valeur lors d’un premier contact ou lorsque l’on ne
connait pas l’âge exact. Mais il ne dépiste pas la malnutrition chronique.
Dans le suivi des enfants infectés par le VIH, la mesure du poids et la mesure de la
taille sont donc indispensables, mais doivent être rapportées à l’âge de l’enfant. En
effet, l’indice P/T peut être normal (ou sub-normal) alors que l’indice T/A montre une
malnutrition chronique modérée à sévère.
Chez un nourrisson atteint de diarrhée, une perte rapide de poids ne correspond pas à
une malnutrition aiguë mais à une déshydratation aiguë.
En cas de malnutrition, le poids est une variable d’évolution rapide, alors que la taille est
au contraire lente. Aussi, le retentissement sur la taille est plus long à apparaître. Il en est
de même pour la récupération (rattrapage des courbes) de la taille lors de la correction de
la malnutrition chronique. Celle-ci est beaucoup plus tardive que la récupération du poids.
(Se référer à la Fiche Pratique Grandir n°14 “La malnutrition chez l’enfant infecté par le
VIH : savoir la détecter”).
La fréquence du suivi anthropométrique de l’enfant doit être mensuelle la première
année de vie, puis au moins trimestrielle les années suivantes si tout va bien.
• le périmètre brachial
Entre un et cinq ans, le périmètre brachial d’un enfant varie peu. Cela tient au fait que
chez un enfant bien nourri les muscles du bras se développent, alors que la graisse
qu’il avait accumulée quand il était bébé diminue. Ainsi, quand un enfant en bonne
santé grandit, le périmètre brachial augmente peu. Cependant, si l’enfant grandit
trop lentement ou perd du poids, les muscles ne se développent pas beaucoup et le
périmètre brachial est inférieur à la normale.
− Le périmètre brachial se mesure à mi-bras.
− Le périmètre brachial d’un enfant bien nourri est supérieur à 13,5 cm.
– Quand le périmètre diminue pour se situer entre 13,5 et 12,5 cm, l’enfant est considéré
comme modérément malnutri.
– Si le périmètre brachial est inférieur à 12,5 cm, l’enfant est sévèrement malnutri.
Il s’agit davantage d’un outil de dépistage et il ne remplace pas les indices précédants,
ni les tracés de courbes.
• les œdèmes
Aidant à classer le type et la sévérité de la malnutrition, ils sont un signe de gravité et
sont à rechercher sur les pieds, de façon bilatérale.
prendre en charge la malnutrition
Il faut avoir une démarche diagnostique en recherchant les causes de la malnutrition avec
les familles, par un interrogatoire précis, un examen clinique complet et des examens
biologiques et immunologiques (CD4) si possible.
L’OMS met à disposition des cours pour comprendre et rechercher les causes de la
malnutrition :
http://www.who.int/childgrowth/training/pratique_rechercher.pdf
http://www.who.int/childgrowth/training/d_conseiller.pdf
Ces causes sont souvent multifactorielles et la prise en charge doit être intégrée (médicale
et nutritionnelle). Le référent médical doit superviser cette prise en charge et évaluer son
efficacité.
Il faut toujours penser aux trois grandes causes suivantes :
• Causes nutritionnelles : pas assez de protéines, de calories, de nutriments.
• Présence d’une infection opportuniste associée (TB par exemple) qu’il faut savoir suspecter
à tout moment.
• L’infection à VIH elle-même.
trAiter lA MAlnutrition
Chez le nourrisson exposé, en particulier s’il est sous allaitement maternel exclusif non
protégé, les protocoles habituels, qui utilisent l’alimentation mixte (maintien de l’allaitement
maternel complété par des laits thérapeutiques) peuvent conduire à des situations
difficiles : il existe un risque à court terme de décès (si la malnutrition n’est pas prise en
charge), et un risque de contamination par le VIH lié à la thérapeutique nutritionnelle (si
un allaitement mixte est mis en place pour traiter la malnutrition).
Il faudra choisir la meilleure option, afin de prendre en charge rapidement la malnutrition,
tout en minimisant les risques de contaminations par le VIH. (Se référer à la Fiche Pratique
Grandir n°21 “La malnutrition aiguë sévère, savoir la prendre en charge”).
Chez l’enfant infecté, le traitement de la malnutrition sévère aiguë n’est pas fondamentalement
différent du traitement des autres enfants. Il faut suivre les mêmes protocoles
nationaux et/ou OMS sur la prise en charge de l’enfant malnutri. La réponse au traitement
est cependant souvent moins bonne et plus longue à obtenir.
• La prise en charge de la malnutrition aiguë sévère compliquée (œdèmes, troubles de la
conscience, fièvre élevée, diarrhée profuse, anorexie) doit se faire en milieu hospitalier
ou dans un centre approprié.
Le traitement repose sur une réhydratation par des solutés spécifiques (ReSoMal, par
exemple) qui sont moins riches en sodium que les solutés de réhydratation orale (SRO) et
sur des laits thérapeutiques (F75 puis F100), une antibiothérapie probabiliste (cotrimoxazole
ou amoxicilline en première intention) ou spécifique (si localisation particulière) et
une surveillance rapprochée.
Le détail de cette prise en charge est disponible sur le site de l’OMS.
• Le plus souvent la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère non compliquée peut
(devrait) se faire en milieu communautaire. Les protocoles ayant recours aux aliments
thérapeutiques prêts à l’emploi de type “Plumpy’nut” sont aujourd’hui largement utilisés
à cet effet.
70 71