Schéma régional d'organiSation médico-Sociale - ARS Limousin

Schéma régionald’organisation médico-socialeCes démarches d’ouverture doivent permettre aux usagers des échanges avec l’extérieur dansdifférents registres.Parallèlement elles visent également à proposer aux personnes extérieures de participer à certainesactivités avec les résidents de l’EHPAD.V.3. CONSOLIDER LES FILIÈRES GÉRIATRIQUESV.3.1. SITUATION ACTUELLE : ELEMENTS DE DIAGNOSTICLe cadre réglementaire des filières gériatriquesLa filière de soins gériatriques doit permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu derésidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée,répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique.Sur son territoire d’implantation, une filière propose les dispositifs de soins couvrant l’intégralitédes parcours possibles du patient âgé prenant en compte le caractère évolutif et non toujoursprévisible de ses besoins de santé.Elle assure ainsi les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales.De même, la filière gériatrique assure une fonction diagnostique et thérapeutique, qu’ils’agisse de prévenir, de gérer une crise aiguë ou de réinsérer.Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de lafilière, soit vers un service de spécialité non gériatrique.Au sein d’une filière gériatrique, le patient âgé peut ainsi bénéficier :• D’une palette complète de prises en charge spécifiques en gériatrie dans le cadre d’hospitalisationsprogrammées et non programmées en fonction du niveau de complexité de sa situationclinique et sociale. Ces prises en charge sont assurées en consultations, en hospitalisation dejour, en hospitalisation complète d’une durée plus ou moins longue suivant qu’il s’agit d’unesituation clinique aiguë relevant d’un bilan court programmable et d’une réinsertion rapide oubien d’une situation clinique aiguë nécessitant un bilan approfondi ou une réadaptation, voireune institutionnalisation• D’un avis gériatrique quel que soit le service dans lequel il sera hospitalisé, si possible préalablementà l’hospitalisation quand celle-ci est programmée• D’un accès aux plateaux techniques dans les délais requis par son état de santé pour évitertoute perte de chance• D’un accompagnement de la sortie d’hospitalisation afin de réduire le risque de ré- hospitalisation.Outre ces missions, une filière de soins gériatriques assure également un rôle de « ressources »dans le domaine de la gériatrie pour les acteurs de ville et le secteur médico-social et social. Elleest le garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnelsde l’établissement de santé et des acteurs externes à l’hôpital intervenant auprès des personnesâgées.Les composantes de la filière gériatriqueDe par sa dimension territoriale, une filière doit par conséquent s’entendre comme une organisationqui fédère plusieurs « maillons » de l’activité gériatrique que sont le court séjour gériatrique,noyau dur de la filière, l’équipe mobile de gériatrie, l’unité de consultations et d’hospitalisationde jour gériatrique, les soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des personnesâgées poly-pathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (SSR gériatriques), les soinsde longue durée.V.3.2. ANALYSE DU CONTEXTE ET DES ENJEUXPlusieurs constats peuvent être effectués s’agissant de la mise en place des filières gériatriquesdans la région.Des évolutions importantes ont été conduites ces dernières années dans la mise en œuvre duprécédent SROS (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire) mais les filières demeurent souventincomplètes. Seul le CHU dispose d’une filière complète.Les Centres Hospitaliers de Guéret, Brive, Tulle et Ussel ne disposent pas soit d’unité de consultation,soit d’unité d’hospitalisation de jour. A noter que seule l’équipe mobile de Tulle intervienten extra-hospitalier.L’expression de cette fédération est confortée par l’élaboration d’une convention liant tous lesétablissements membres d’une filière et précisant son mode de fonctionnement.Une filière de soins gériatriques s’appuie de surcroît, nécessairement, sur de solides partenariatsau sein de son territoire d’implantation. Le développement des conventions de coopération entreétablissement de santé et EHPAD répond notamment à cet objectif.Les réseaux de santé « personnes âgées » peuvent aussi venir très utilement compléter l’organisationterritoriale en filière et favoriser la mise en place d’une réelle coordination des professionnels.Une filière de soins gériatriques revêt une dimension fonctionnelle majeure qui doit se traduirepar une amélioration effective de la prise en charge des personnes et une plus grande fluidité deleur parcours au sein des différentes unités de soins. En ce sens la valeur ajoutée d’une filièreest d’associer sur son territoire d’implantation l’ensemble des acteurs concourant à la prise encharge des personnes âgées et de servir de levier à la coordination de leurs actions au service despersonnes âgées.Les perspectives démographiques en Limousin imposent une anticipation de la structuration desfilières gériatriques et une coordination efficace entre les différents partenaires notamment lesinstances de coordination et les CLIC relevant de la compétence des Conseils Généraux.L’enjeu du projet Régional de Santé est de fluidifier autant que faire ce peut ce parcours en amontet en aval.ARS du LIMOUSIN – Projet Régional de Santé 2012-2016 502 503ARS du LIMOUSIN – Projet Régional de Santé 2012-2016