26-29 Novembre 2008 Chieti- Pescara - Salute per tutti

XVIII Congresso Nazionale Società Italiana di Urologia Oncologicaventi dopo protocollo multimodale (12). Tuttavia l’assunzioneche lasciare la vescica intatta migliori la qualità di vita rimaneda essere verificata.In conclusione, in base alla evidenza disponibile oggi, e considerandoche la cistectomia radicale rimane il gold-standard ditrattamento per il tumore muscolo-invasivo, la domanda se unapproccio di tipo conservativo possa essere associato ad unasopravvivenza di lungo termine rimane difficile da rispondere.In primo luogo le strategie di trattemento si basano su una moltitudinedi protocolli che sono continuamente modificati.Sebbene i dati a disposizione possano indicare che un approcciobladder sparing possa essere efficace al pari di un trattamentochirurgico radicale, diversi aspetti rimangono da essereapprofonditi. Solo se le due opzioni di trattamento (conservativaversus radicale) sono direttamente comparate è possibiledeterminare se i risultati incoraggianti ottenuti con il l’approcciomultimodale non sia dovuto ad un bias nella selezione deipazienti trattati con l’inclusione nelle serie di cistectomie di casicon prognosi peggiore.In secondo luogo, l’approccio multimodale richiede, oltre lacompliance del paziente, una stretta cooperazione di diversispecialisti, una realtà che è spesso non facile da ottenere (13).Rimane infine aperta la questione dei costi dal momento cheuna strategie conservativa è significativamente più cara (14).Bibliografia1. Stein JP, Skinner DG. Radical cystectomy for invasive bladder cancer:long-term results of a standard procedure. World J Urol 2006, 24: 296-304.2. Herr H. Transurethral resection of muscle-invasive bladder cancer: 10-year outcome. J Clin Oncol 2001, 19: 89-933. Kuczyk M, Turkeri L, Hammerer P, et al. 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In particolare le tecnichea intensità modulata (IMRT) oggi, in alcuni casi, permettonodi migliorare significativamente i risultati ottenibili con3DCRT in termini di riduzione di dose agli organi sani (inprimo luogo retto, vescica ed anse intestinali) e di copertura didose ed omogeneità della distribuzione di dose all’interno deivolumi bersaglio (PTV).Una importante recente evoluzioneconsiste nello sviluppo di tecniche per il monitoraggio e la correzionedel posizionamento dei fasci al fine di tenere contodella reale posizione della prostata nel momento del trattamento;da qui il nome di radioterapia guidata via immagini (imageguidedRT, IGRT). La necessità della IGRT nel trattamento dipazienti con carcinoma prostatico dipende dalla vicinanza dellaprostata agli organi a rischio (in primo luogo il retto) in unoscenario “mutevole”. È infatti ben noto che la prostata si muovee che questo è dovuto principalmente al riempimento variabiledi retto e (in secondo luogo) di vescica. Per questi motivi, laprima e più ovvia applicazione della IGRT è quella di evitare ilcosiddetto “geographical miss”, ossia l’omissione del bersaglioin parte o nell’intera durata del trattamento. Diversi studi analizzanoda un punto di vista teorico l'impatto del movimentodella prostata sulla diminuzione della probabilità di controllodel tumore (1, 2). In particolare viene suggerito che una differenzasistematica tra la posizione media della prostata duranteil trattamento e la sua posizione nella CT di simulazione/pianificazionepossa essere un evento significativo e potenzialmentecondizionante la probabilità di controllo locale. Questa differenzaviene massimizzata quando la CT di simulazione vieneeseguita con un retto “pieno” e viene poi seguita da diverse frazionidi trattamento eseguite a retto vuoto.La riduzione delcontrollo locale è stata rilevata clinicamente in due studi clinicicontrollati (3, 4).Questi studi da un lato confermano il ruoloe l'importanza dell'IGRT nel limitare il rischio di ”mancare” laprostata, dall’altro sottolineano che una procedura accurata disvuotamento del retto in fase di simulazione dovrebbe migliorarein modo significativo l'accuratezza del trattamento. Questeindicazioni sono state provate dall'analisi dei dati di pazientitrattati con IGRT (mediante Tomoterapia elicoidale) al SanRaffaele. Questo studio mostra chiaramente una riduzione delmovimento della prostata dovuto ad uno svuotamento attentodel retto: la deviazione standard del movimento della prostatarispetto alle strutture ossee risulta essere entro 1 mm (5). Adoggi diverse tecniche di IGRT sono disponibili quali:- markersinseriti nella prostata associati ad imaging portale (stereoscopickVCT, MegaVoltage Portal imager) - immagini CT appenaprima dell’erogazione del trattamento (kV Cone-beam CT,Mega-Voltage cone-beam CT) - Immagini CT con acquisizioneelicoidale (Tomoterapia)- sistemi ad ultrasuoni- sistemi perverifica on-line mediante inserimento di micro-sonde elettromagnetiche.In genere tali sistemi vengono combinati con strumentiper la gestione rapida delle immagini utilizzate per lalocalizzazione della prostata, la loro fusione con immagini diriferimento e sistemi per correggere rapidamente il posiziona-Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2008, 80, 3, Supplemento 1 43