26-29 Novembre 2008 Chieti- Pescara - Salute per tutti

XVIII Congresso Nazionale Società Italiana di Urologia Oncologicaviene raccomandato nelle Linee Guida prodotte nell’ambito deipiù prestigiosi gruppi di lavoro che si sono occupati della curadi questa neoplasia dalla seconda metà degli anni ‘90 (1, 2).L’affermarsi della RT è soprattutto legato alle possibilità offertedai progressi tecnologici registrati nel corso degli ultimi vent’anni,basati sull’utilizzo delle immagini digitali per la ricostruzionetridimensionale dei bersagli di interesse clinico (3Dconformal radiotherapy – 3DCRT), e che hanno permesso diincrementare la dose efficace somministrata alla neoplasia.Attualmente, la dose standard erogata nell’ambito dei trattamenticondotti con intento di radicalità ha raggiunto i 75-80Gy, con un incremento del 15% rispetto a quella impiegatanella RT convenzionale, che ha permesso di ridurre del 25-50%l’incidenza di recidive biochimiche e cliniche, come attestano idati consolidati degli studi di dose escalation condotti neglianni ’90 (3, 4), a cui si sono aggiunti quelli più recenti riferiti astudi randomizzati (5-7).D’altra parte, gli stretti rapporti anatomici che intercorrono tra laghiandola prostatica e strutture critiche, dal punto di vista radiobiologico,quali la vescica e, soprattutto il retto rappresentano unlimite dosimetrico anche per la 3D-CRT. Infatti, il volume dosimetricoefficace (planning target volume – PTV) non può sovrapporsiesattamente al volume prostatico, che rappresenta per ilradioterapista il volume del target neoplastico (gros target volume– GTV), ma deve contenerlo con un margine di 6-10 mm perpoter includerne le variazioni di localizzazione spaziale dovutesia alle imprecisioni nel riposizionamento giornaliero sia i movimentid’organo dovuti allo stato di ripienezza dell vescica e delretto. A tale proposito, i dati della letteratura riportano una diminuzionedel controllo locale del 15-25% in funzione dello statodi distensione e/o del volume del retto al momento dell’acquisizionedelle immagini della TC-simulazione (8, 9). Quindi, unaeccessiva riduzione del margine può comportare un sottodosaggiodella neoplasia ma, al contrari, un margine ampio può essereresponsabile di un sensibile incremento della tossicità radioindottaalla mucosa rettale (10, 11).La possibilità di verificare la posizione della ghiandola prostaticaed i rapporti che intercorrono con retto e vescica, prima dierogare la dose per singola frazione, correggendo le incertezzegeometriche dei fasci radianti ad essi correlati, rappresenta unvalido compromesso al problema. È stato ipotizzato che l’uso diquesto tipo di verifica, associato alle più recenti tecniche diirradiazione conformazionale (Intensity Modulation RadiationTherapy – IMRT), potrebbe indurre un aumento medio del13% della dose totale senza modificare la dose uniforme equivalentealla parete rettale (12).Si è andato quindi affermando il concetto di radioterapia guidatadalle immagini (Image-Guided Radiation Therapy - IGRT)che può essere esteso a qualsiasi modalità di erogazione delledose, sia essa convenzionale come la radioterapia a fasci esterni(EBRT) o la brachiterapia (BRT), che non-convenzionale (es.proton therapy).L’uso della IGRT per i trattamenti radianti a fasci esterni, implical’assunzione nella pratica clinica quotidiana di metodiche diimaging in grado di identificare con accuratezza il contenitoredel target neoplastico, cioè la ghiandola prostatica. Queste tecnichedi localizzazione possono sfruttare procedure moltodiverse tra loro, caratterizzate da gradi differenti d’invasività. Lepiù comuni sono rappresentate da:• l’introduzione, per via transrettale o transperineale, di reperiradiopachi all’interno della ghiandola prostatica (fiducialmarkers), identificabili nel contesto dell’immagine digitaleprodotta mediante portal vision• la produzione di una immagine TC direttamente all’unità diterapia (Cone-beam CT, Mega-Voltage CT) abbinati a strumentirapidi di fusione con l’immagine digitale prodotta infase di elaborazione del piano di trattamento dosimetrico• l’uso di ultrasuoni (BAT)Infine, tra i sistemi integrati per IGRT devono essere incluseanche la Tomoterapia elicoidale e il Ciberknife.Le caratteristiche ed il grado di affidabilità di ciascuno di questisistemi di localizzazione e verifica del set-up è ben documentatoin letteratura, in quanto alcuni di essi (fiducials markers,BAT) vengono impiegati da più di 10 anni proprio per lostudio dei movimenti d’organo (13, 14).Il vantaggio atteso dall’impiego delle tecniche IGRT può esserequantificato sia in un aumento dell’efficacia terapeuticamediante un incremento nel controllo locale associato ad unariduzione della tossicità anche per dosi totali > 80 Gy. A taleproposito sono disponibili i risultati preliminari, in termini ditossicità acuta, riferiti a gruppi numericamente piuttosto esiguisottoposti a IGRT mediante tomotherapy (15-16).Comunque, la IGRT permette di ipotizzare ulteriori aspettifavorevoli raggiungibili in un orizzonte temporale non particolarmentelontano, rappresentati da una migliore gestione dellerisorse disponibili (numero di pz/anno trattati per singola unitàdi terapia) mediante l’uso di frazionamenti non-convenzionalidella dose (ipofrazionamento) che riducono la durata del ciclodi trattamento, sfruttando la possibilità di erogare dosi-equivalentiin un intervallo di tempo più breve (17, 18), sia infine perl’esecuzione di irradiazioni selettive a dosi molto elevate di porzionidella ghiandola prostatica. A tale proposito esiste un consensocrescente nel ritenere responsabili della persistenza dimalattia intraprostatica dopo RT, alcuni gruppi di cellule, definitecome lesioni intra-prostatiche dominanti (DIL). Questelesioni corrisponderebbero ad aree spiccatamente ipossiche, lacui esistenza è nota da tempo (19), già presenti prima di avviareil trattamento radiante (20), caratterizzate quindi da una elevataradioresistenza anche a dosi dell’ordine di 80 Gy. Il lororiconoscimento potrebbe essere reso possibile con l’impiego dimetodiche di imaging funzionale attualmente disponibili, qualela risonanza magnetica nucleare (NMR) con tecnica spettroscopica(21). Si verrebbe quindi ad identificare morfologicamenteun biologic target volume (BTV) all’interno del GTV da sottoporread irradiazione con dosi estremamente elevate (100-120Gy) somministrate con frazionamento non convenzionale, realizzabileunicamente con tecnica IGRT. Dati ottenuti nell’ambitodi studi mirati alla valutazione di modelli radiobiologici sembranoconfermare questa ipotesi (22).La IGRT, integrata dalle più moderne modalità di imaging, sicandida quindi come tecnica di irradiazione elettiva soprattuttoper il trattamento dei pazienti ad elevato rischio di ripresalocale di malattia, così come negli anni ’90 la 3D-CRT si eraproposta, ed ha dimostrato di essere la modalità di esecuzionepreferenziale per l’irradiazione dei pazienti con carcinoma dellaprostata.Bibliografia1. Bahnson RR, Hanks GE, Huben RP, et al. National Comprehensive CancerNetwork. NCCN Practice Guidelines for Prostate Cancer. Oncology (Williston Park). 2000; 14(11A):111-992. Thompson I, Thrasher JB, Aus G, et al. AUA Prostate Cancer ClinicalGuideline Update Panel. Guideline for the management of clinically localizedprostate cancer: 2007 update. J Urol. 2007 Jun; 177(6):2106-313. Zelefsky MJ, Leibel SA, Gaudin PB, et al. Dose escalation with threedimensionalconformal radiation therapy affects the outcome in prostate cancer.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:491-5004. Symon Z, Griffith KA, McLaughlin PW, et al. Dose escalation for localizedprostate cancer: Substantial benefit observed with 3D conformal therapy. IntJ Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:384-3905. Zietman AL, DeSilvio ML, Slater JD, et al. Comparison of conventionaldosevs high-dose conformal radiation therapy in clinically localized adenocarcinomaof the prostate:a randomized controlled trial. JAMA.2005;294(10):1233-96. Peeters ST, Heemsbergen WD, Koper PC, et al. Dose-response in radiotherapyfor localized prostate cancer: results of the Dutch multicenter ran-Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2008, 80, 3, Supplemento 1 45