26-29 Novembre 2008 Chieti- Pescara - Salute per tutti

XVIII Congresso Nazionale Società Italiana di Urologia OncologicaCone-beam CTCostituito da un rivelatore bidimensionale (EPID) che producericostruzioni TC da una singola rotazione.Può essere di tipo “Megavoltage CT” (il fascio terapeutico dell’acceleratorelineare produce un set di immagini CT della regioneirradiata), oppure “Kilovoltage CT” (un fascio di tipo diagnosticomontato in testata produce un set di immagini CT della regioneirradiata).Consente correzioni 3DTrackingEsistono sistemi a tracciatura ottica (optical tracking) o a tracciaturaradiologica.I primi misurano la posizione di markers sulla superficie corporearispetto a coordinate della stanza. I markers sono correlati spazialmentealla posizione del bersaglio e dei volumi. A stretto rigoredi termini non dovrebbero essere classificati tra le tecnicheIGRT, ma la confusione è frequente. L’optical tracking è spesso uncomplemento alle altre tecniche IGRT. I secondi individuanoreperi radiologici all’interno del paziente e, analogamente ai sistemiottici, governano lo stato “acceso-spento” del fascio in relazioneal movimento di essi rispetto a coordinate prefissate.CT on railsUna CT convenzionale è integrata e fisicamente “in serie” con unacceleratore lineare. Il paziente è trasferito da uno all’altro mantenendola posizione.Sistemi a ultrasuoniLe immagini di riferimento sono ottenute con ultrasuoni invece diradiazioni ionizzanti.Scopo: I radioterapisti riconoscono un postulato secondo il qualegli errori di set-up e i movimenti d’organo possono comprometterei risultati. In base all’assioma che l’IGRT li contrasta entrambi,saremmo condotti al facile sillogismo che afferma: “Se gli erroridi set-up e l’organ motion possono compromettere i risultatiallora l’IGRT migliora i risultati”.Da tempo però siamo abituati che le scelte in medicina devonoessere basate sulla migliore evidenza scientifica e numerosi autorireclamano la conduzione di maggiori studi comparativi per valutarel’efficacia dell’IGRT.Per contro ad essi si ribatte che non è necessario sottoporre a studiclinici controllati ogni miglioramento tecnologico, se il contestoclinico rimane immutato ed il miglioramento tecnico risulta evidentedalle prove non cliniche. La sperimentazione clinica è invecenecessaria qualora la nuova tecnologia sia utilizzata in un quadroclinico diverso (ad esempio modificando dosi, volumi, frazionamento,indicazioni o associazioni).Si possono individuare più scopi, a cascata, dell’IGRT:Lo scopo primario è migliorare accuratezza e precisione nell’erogazionedell’intero trattamento radiante. Accuratezza e precisionesono migliori perché) e riduce di ampiezza gli errori? l’IGRT contrastagli errori sistematici ( ) casualiLa riduzione dei margini è uno scopo conseguente al primo e può,a volte, non essere quello fondamentale.In subordine alla riduzione dei margini c’è lo sfruttamento praticodei rapidi gradienti di dose dell’IMRT, non permissivi di disallineamentio movimenti ampi, oppure l’adattamento interattivodel trattamento sulla base delle modifiche giornaliere del bersaglio.Una volta che IMRT e IGRT siano efficacemente combinate,potremmo:• Mantenere gli schemi convenzionali e migliorare la tolleranza• Erogare dosi totali più elevate• Rivedere la pratica del frazionamento di ~ 2 Gy / frazioneSe con queste tecniche è possibile ridurre il tessuto normale irradiato,si può pensare all’ipofrazionamento come strategia permigliorare i risultati e/o per ottimizzare le risorse.Cosa dovrebbe avere un sistema IGRT ideale?• La ricostruzione volumetrica tridimensionale dell’anatomia(tumore compreso).• Acquisizione e confronto efficiente delle ricostruzioni volumetriche.• Un processo efficace di intervento clinicamente significativo.Introduciamo qui il concetto di “efficienza”, intesa come lacaratteristica di un processo produttivo che assicura la resamaggiore con il minimo sforzo, e di “efficacia”, cioè la capacitàdel sistema di ottenere l’effetto desiderato.Con significatività clinica dell’intervento intendiamo invece uninsieme di caratteristiche per le quali una procedura medicaproduce un risultato ragionevolmente ottenibile, utile per ilpaziente, accessibile a tutti.Nella significatività clinica dell’intervento risiede la ragione diessere dell’IGRT.Tuttavia l’ottimo è nemico del bene, un sistema ideale è desiderabile,ma non sempre utile, o troppo impegnativo in terminidi risorse.È probabile che, per specifiche applicazioni cliniche, solo alcunecaratteristiche di un sistema ideale siano sufficienti.In quelle sedi ove ci si aspetta pochi movimenti d’organo, ireperi anatomici sono facilmente correlabili al bersaglio.Laddove invece il tumore si muove molto rispetto all’anatomiadel paziente i markers surrogati possono essere un vantaggioper una correzione bidimensionale, altrove una correzione tridimensionalepotrebbe consentire ulteriori miglioramenti.L’irradiazione della prostata rientra tra quei casi in cui ci si trovadavanti all’opzione tra una correzione 2D e una 3D, ciascunacon i suoi pro e contro.Esistono due problemi che l’IGRT non risolve:• Il problema dell’immobilizzazione• La variabilità inter-osservatore nel delineare il bersaglio.Sono questi due aspetti dell’intera catena delle procedure estremamenteimportanti e sicura fonte di incertezza, ma devonoessere affrontati indipendentemente dall’IGRT, con altri mezzi econ filosofia differente.Come definire i margini?A causa delle variazioni di set-up e del movimento degli organiinterni, il bersaglio fluttua ad ogni frazione. Per contrastaregli errori, al volume bersaglio clinico è aggiunto un margine,frutto di valutazioni statistiche sugli errori sistematici e random.L’errore sistematico non può essere rivelato con la ripetizionedelle misure, i valori sperimentali si discostano sempre nellostesso verso dal valore vero, se individuata la fonte, essa puòessere eliminata e l’errore corretto.Dipende dal metodo impiegato, dalla strumentazione utilizzata,dalla soggettività dell’osservatoreÈ descritto dalla media delle misure:L’errore casuale (random) è soggetto alle leggi della statistica, ivalori sperimentali risultano distribuiti attorno al valore verosecondo un andamento che può essere descritto da funzionimatematiche, solitamente dalla distribuzione normale. Puòfacilmente essere rivelato con la ripetizione delle misure manon può essere corretto.È descritto dalla varianza (o dalla d.s.) delle misure:Nel caso dei cicli di radioterapia, ogni paziente fornisce unaserie di misure. Per la definizione dei margini è necessario combinarela miglior stima degli errori sistematici con gli erroricasuali, mediante la formula:2,5 · Σ + 0,7 · σArchivio Italiano di Urologia e Andrologia 2008, 80, 3, Supplemento 1 47