26-29 Novembre 2008 Chieti- Pescara - Salute per tutti

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XVIII Congresso Nazionale Società Italiana di Urologia Oncologica6. Stamey TA. Making the most out of six systematic sextant biopsies. Urology1995; 45:2-127. Langer JE. The current role of the transrectal ultrasonography in the evaluationof prostate carcinoma. Semin. Roentgenol. 1999; 34:284-948. Nava L., Montorsi F., Consonni P., Scattoni V., Guazzoni G., Rigatti P. Resultsof a prospective randomized study comparino 6, 12 18 transrectal ultrasoundguided sextant biopsies in patients with elevated PSA, normal DRE and normalprostatic ultrasound. J. Urol 1997; 157 Suppl. 59A9. Eskew LA, Bare RL, McCollough DL. Systematic 5 region prostate biopsy issuperior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate. J. Urol.1997; 157:199-20210. Presti JCJ, Chang jj, Bhargava V, Shinoara K. The optimal systematic biopsyscheme should include 8 rather than 6 biopsies: result of a prospective clinicaltrial. J. Urol. 2000; 163:163-611. Babaian RJ, Toi A, Kamoi K, Troncoso P, Sweet J, Evans L, et al. A comparativeanalysis of sextant and an extended 11-core multisite directed biopsy strategy.J. Urol. 2000; 163:152-712. Gore JL, Shariat SF, Miles BJ, Kadmon D, Jiang N, Wheeler TM et al.Optimal combinations of systematic and laterally directedbiopsies for the detectionprostate cancer. J. Urol. 2001; 165:1554-913. Scattoni V, Zlotta A, Montironi C et al. Extended and saturation prostaticbiopsy in the diagnosis and characterisation of prostate cancer: a critical analysisof the literature. Eur. Urol. 52 (5), 2007; 1307-2214. Djavan B, Margreiter M Biopsy standards for detection of prostate cancer.World J. Urol. 2007, 25:11-1715. Introini C, Naselli A, Vigliercio G et al. Can biopsy be a reliable predictor ofspatial distribution of prostate cancer? Comparison of a novel biopsy regimenwith radical prostatectomy findings. Urology 68(6), 2006, 1301-416. Epstein JI, Sanderson H, et al. 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Con queste premesse,risulta necessaria una standardizzazione del referto istologicocon l’intento di produrre una documentazione la più esaustivapossibile delle varie lesioni prostatiche con particolare riguardoall’adenocarcinoma della prostata, riportando tutti i parametrimorfologici utili al management del paziente ed al più correttoinquadramento clinico e prognostico della neoplasia. Le informazionidiagnostiche concernenti l’adenocarcinoma prostatico correlatealle sopracitate esigenze sono: il tipo istologico della neoplasia,il grado istologico definito con il sistema di Gleason, l’estensionedella neoplasia espressa in percentuale o in millimetri in ciascunofrustolo interessato, l’invasione angiolinfatica, l’infiltrazioneperineurale, l’eventuale estensione extraprostatica della neoplasia(qualora i frustoli comprendano tessuto extraprostatico). Per quelche riguarda la valutazione quantitativa del tumore su agobiopsiale più comuni tecniche di misurazione studiate includono: ilnumero di frustoli agobioptici positivi, la frazione di frustoli positivisul totale dei frustoli esaminati, la lunghezza totale della neoplasia,espressa in millimetri, valutata su tutti i frustoli, la percentualedella neoplasia su ogni frustolo interessato, la percentualetotale della neoplasia calcolata su tutto il materiale esaminato. Nelcomplesso tutti i suddetti parametri contribuiscono a formularequelli che vengono definiti fattori predittivi dell’adenocarcinomadella prostata e che forniscono informazioni sullo stadio dellaneoplasia, sullo stato dei margini, della progressione, del volumee della estensione extraprostatica della neoplasia. È opportunotuttavia sottolineare che la costante evoluzione delle conoscenzenell’ambito del tumore della prostata non consente al momentouna valutazione oggettiva e definitiva dei fattori predittivi patologici,basti considerare le recenti modifiche apportate al sistema diGleason con una più rigida definizione del pattern 3, agli studicontroversi riguardo l’effettivo volume del tumore quantificabilein base alla estensione ed al numero dei frustoli agobioptici interessatidalla neoplasia, al preciso significato dell’infiltrazione perineurale,ecc., si tratta, pertanto, di un argomento piuttosto complessosottoposto a continue rivalutazioni. Un problema di notevoleimportanza clinico-patologica è rappresentato da tutte quellelesioni costituite da minuti focolai di proliferazione acinare conatipie morfologiche che per l’incompletezza dei caratteri di malignitào per l’esiguità della loro estensione non consentono unadiagnosi definitiva di adenocarcinoma prostatico. Ancorché taleproblematica non possa essere inquadrata nel contesto dei fattoripredittivi sopra discussi rappresenta, tuttavia, un possibile fattorepredittivo allo sviluppo della stessa neoplasia. Queste lesioni sonostate identificate con l’acronimo ASAP (Atypical Small AcinarProliferation). Attualmente, però, si preferisce ricorrere ad unaterminologia descrittiva in quanto l’ASAP a differenza della PINnon rappresenta una entità specifica, ma un ampio gruppo dilesioni caratterizzate da diverso significato clinico e la probabilitàdi identificare un tumore nelle re-biopsie prostatiche eseguite perpresenza di focolai di ASAP è più alta rispetto alle re-biopsie eseguiteper presenza di focolai di PIN. Anche in questo ambito studiimmunoistochimici e di biologia molecolare contribuiscono econtribuiranno alla sempre più corretta definizione di questelesioni.LE COMPLICANZE DELLA BIOPSIA PROSTATICA ED ILLORO TRATTAMENTORoberta GunelliU.O.di Urologia, Ospedale di ForlìLa biopsia prostatica, eseguita nel sospetto di carcinoma prostatico,rappresenta una metodica diagnostica invasiva caratterizzatada un alto di tasso di complicanze di lieve e media entità, a frontedi un basso tasso di complicanza gravi.Le complicanze si distinguono in maggiori (ricovero ospedaliero0.3-1%: sepsi, infezioni prostatiche, tamponamento vescicale,ematuria e rettorragia severe) e minori (17-90%: dolore, ematuriae rettorragia di lieve entità, emospermia, ritenzione d’urina, sindromevaso-vagale, febbre
XVIII Congresso Nazionale Società Italiana di Urologia Oncologicaper ridurre il dolore ed eventuali successive crisi vaso-vagalisecondarie, a tal fine fondamentale è anche un’adeguata preparazionepsicologica: un paziente correttamente informato sullametodica bioptica e sulla sua utilità è la garanzia per ridurre lostato d’ansia e per una migliore compliance all’esame.Per quanto concerne la preparazione del paziente è necessarioeseguire profilassi antibiotica e, in assenza di studi adeguati, lascelta degli antibiotici attualmente di maggior utilizzo sono ifluorchinolonici ed il co-trimossazolo.Non vi è evidenza clinica circa l’indicazione al clisma evacuativoper l’accesso transperineale e sembra di dubbia utilità nellavia transrettale.Pertanto la biopsia prostatica rappresenta una metodica sicurae ben tollerata dalla maggior parte dei pazienti e può essere eseguitain regime ambulatoriale.Bibliografia1. Raaijmakers R. et al. Complication rates and risk factors of 5802 transrectalultrasound-guided sextant biopsies of the prostate within a population-basedscreening program Urology 60 (5):826-830, 20022. Webb J.A.W. et al. Complication of ultrasound-guided transperinealprostatebiopsy, BJU 72:775-777, 19933. Naughton CK et al. Pain and morbidity of transrectal ultrasound guidedprostate biopsy: a prospective randomized trial of 6 versus 12 core. J Urol163(1):168-171, 2000DIAGNOSI DI NEOPLASIA PROSTATICA DI PICCOLO VOLU-ME E ALTO RISCHIO: STRATEGIA NELLA RE-BIOPSIA IN UNCASO CLINICOGalosi Andrea B., Tiroli MarcoClinica Urologica, Azienda Ospedaliero-Universitaria OspedaliRiuniti, AnconaCaso clinico: Uomo di 69 anni, seguito dal 2002 per iperplasiaprostatica benigna con sintomi del basso apparato urinario dellafase di riempimento e in particolare della fase di svuotamento,PSA iniziale 1,8 ng/ml. Il paziente ha un ottimo livello culturale,non ha familiarità per patologia prostatica, ha una BMI 27,5, èiperteso in terapia medica, ernia inguinale sin. paucisintomatica,patologia emorroidaria. Nel 2005 l’uroflussimetria (Q max9ml/sec) e il residuo post-minzione (60ml) deponevano per unapatologia ostruttiva (IPSS 14, QoL 3/6, IIEF 23), la DRE era negativa,mentre la TRUS rilevava un volume di 60ml e un’area dubbiain sede basale destro, PSA 5,3 ng/ml, f/t 15%. In terapia contamsulosina e fitoterapici, si sottoponeva nel 2005 a biopsia prostaticadi mapping per via transrettale (8 prelievi) in anestesialocale. La biopsia deponeva per lieve flogosi di tipo cronico insede perighiandolare/stromale e focale atrofia epiteliale, in alcunebiopsie era presente discreta flogosi di tipo acuto, in sede intraeptelialee intraluminale (Prostatite tipo IV). Eseguiva terapia antibiotica,tamsulosina per 12 mesi. Successivamente veniva aggiuntofinasteride anche per il peggiormaneto della sintomatologia urinariae della qualità di vita. Nell’Ottobre 2007, il paziente chiedevadi essere rivalutato ai fini di un intervento disostruttivo. Il PSAè sceso progressivamente a 1,9 ng/ml, f/t 10%, PSA-Density 0,03ng/ml/cc, PSA-DTz 0,07, con esame obiettivo negativo per noduli,volume ghiandolare 53cc e zona di transizione di 27cc. La precedentebiopsia aveva causato ansia e un fastidio a tal punto cheil paziente preferiva non rivivere la precedente esperienza. Primadi procedere a resezione della prostata, veniva proposto di eseguireun mapping bioptico ecoguidato in sedazione e anestesialocale. Nell’ottobre ’07 venivano eseguiti 18 prelievi bioptici, 1biopsia su 18 (basale sinistra, a livello parauretrale) risulta infiltrataper 4 mm (36%) da adenocarcinoma acinare, Gleason score3+3, lunghezza media dei frustoli 13mm (range 11-16), assenzadi infiltrazione perineurale, stadio clinico cT1 cN0M0. Dopo colloquiocon radioterapista, oncologo e urologo, venivano discussele varie opzioni terapeutiche percorribili (chirurgia, radioterapiaIGRT, vigile attesa, crioablazione). L’aspettativa di vita calcolatasuperava i 15 anni. Si concordava per eseguire prostatectomiaradicale nerve-sparing con linfadenectomia, che veniva eseguitanel gennaio ‘08. Decorso regolare postoperatorio senza trasfusionieterologhe, rimuove catetere dopo 18 gg, temporaneo peggioramentodella patologia emorroidaria. Esame istologico: prostatadi 48 gr con adenocarcinoma prostatico di tipo acinare unifocale,estensione extraprostatica di tipo esteso (non focale), Gleasonscore 3+4=7, volume totale della neoplasia 0,28cc, diametro massimodella neoplasia 7mm, 5% di neoplasia con componente dialto grado. I margini chirurgici, le vescicole seminali e 7 linfonodisono negativi. PSA non dosabile a 40 gg dall’intervento. Stadiopatologico pT3a (non focale, m1) pN0(i-) R0V0L0M0 (TNM2002). Vengono discusse le possibili opzioni per trattamenti adiuvanti,si decideva per vigile attesa e monitoraggio PSA. Al controllodopo 10 mesi dopo la chirurgia, PSA non dosabile, non usaPAD, discreto deficit erettile in terapia riabilitativa.Commenti: Focolai neoplastici di volume 6),sono prevalenti nella zona perifrica (80%), sono plurifocali e bilateralinel 37% (1). La strategia bioptica deve tenere in considerazionetali aspetti. Sulle sezioni istologiche di prostatectomia radicaleè stato calcolato il volume totale della neoplasia e il diametrodel focolaio dominante. È stato dimostrato che il volume tumoralesi correla al diametro del focolaio principale (2). Per neoplasiecon volume < 0,5cc, tra 0,5 e 1,0cc e tra 1,0 e 3,0cc rispettivamenteil diametro della neoplasia era in media di 0,73mm (range0,1-1,4), 1,24mm (range 0,6-1,9), 1,65mm (0,9-2,7). Il possibilirisvolto clinico è che l’imaging deve studiare le lesioni che hannoun diametro > 5 mm. Sebbene la geometria tumorale può esserevariabile, si può dedurre che le neoplasie con volume tumorale>0,5cc, hanno un diametro max almeno superiore a 5mm. Nelcaso in esame la lesione aveva un diametro massimo di 7mm. Larisoluzione delle tecniche d’imaging deve essere testata per piccolelesioni con almeno 1 diametro ≥5mm.Un ulteriore messaggio è che persiono tumori di piccolo volume
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