Livro ICE - Instituto de Cidadania Empresarial
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Nome<br />
Características do terreno<br />
Esta moradia é: Declivida<strong>de</strong> acentuada Risco Nda<br />
Própria Alugada Cedida<br />
❍ ❍ ❍<br />
Cômodos na casa:<br />
1 a 2 3 a 5 mais <strong>de</strong> 5<br />
❍ ❍ ❍<br />
Abastecimento <strong>de</strong> água<br />
Re<strong>de</strong> oficial Emprestada Sem abastecimento Poço Desviada<br />
❍ ❍ ❍ ❍ ❍<br />
Energia elétrica<br />
Re<strong>de</strong> oficial Emprestada Sem acesso Puxada (<strong>de</strong>sviada)<br />
❍ ❍ ❍ ❍<br />
Destino do esgoto<br />
Re<strong>de</strong> Fossa Céu aberto Encanado não oficial<br />
❍ ❍ ❍ ❍<br />
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Banheiro exclusivo Banheiro coletivo Interno Externo<br />
Cozinha exclusiva Cozinha coletiva<br />
Coleta <strong>de</strong> lixo Sim Não<br />
Freqüência: 1x/sem 2x/sem 3x/sem outra<br />
Grau <strong>de</strong> parentesco<br />
com o responsável<br />
❍ ❍ ❍<br />
Quadro <strong>de</strong> Arranjo do Grupo Familiar<br />
Ida<strong>de</strong> Sexo<br />
Escolarida<strong>de</strong><br />
Trabalhando<br />
Se for criança/adolecente. Profissão/<br />
Informar a série, ocupação<br />
mesmo se fora da escola.<br />
SIM NÃO<br />
❍ ❍<br />
Setor/bairro do<br />
emprego/trabalho<br />
Possui documentos<br />
Em caso negativo<br />
informar qual<br />
não possui<br />
Outros rendimentos da família: Cesta Básica Programas Sociais Governamentais Ajuda financeira <strong>de</strong> Instituições Sociais Valor R$<br />
Outras formas <strong>de</strong> sobrevivência (caso a família não tenha nenhuma renda):<br />
Quais os principais problemas da Comunida<strong>de</strong>?<br />
Dê o número 1 para o mais importante até o nº.5 Alguém da família tem alguma participação social-comunitária<br />
Habitação Transporte outros Sim Qual<br />
Emprego Limpeza pública Não. Por quê:<br />
Saú<strong>de</strong> Segurança não conhece nenhuma<br />
Lazer Drogas busca soluções sozinho<br />
Escola Álcool não acredita que resolva<br />
: outro motivo:<br />
Indique 3 qualida<strong>de</strong>s positivas que você enxerga na Comunida<strong>de</strong><br />
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Renda<br />
113<br />
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