I nneh å ll

More documents

Recommendations

Info

På ett likartat sätt utgör frånvaron av relevanta klientkarakteristika ett allvarligt hot mot möjligheterna att göra jämförelser mellan olika studier. I översikten av Floyd et al. (1996) saknade mer än två tredjedelar av studierna uppgifter om hur många år klienterna i genomsnitt hade haft missbruksproblem och endast 16 procent hade uppgifter om huruvida klienterna tidigare fått vård för missbruksproblem. Sammantaget gör detta att det inte finns en rimlig överensstämmelse mellan de större ”box-score” -översikter som gjorts under 1990-talet vad gäller effekterna av interventionerna mot alkoholproblem. En jämförelse av översikter från Holder (1991), Finney & Monahan (1996) och Hester & Miller (1995) visar att av de 19 olika behandlingstyper som rankas skiljer rangordning mellan minst två av översikterna med 6 placeringar eller mer för sju av de aktuella insatserna. Detta föranleder Finney – en av de mer prominenta aktörerna på detta specifika område – att konkludera: ”Such inconsistent results from box-score reviews provide little firm guidance to treatment providers who want to implement evidence based practice” (2000, 1496). Vem kan man lita på? I den tidigare nämnda granskningen av kvaliteten hos vetenskapliga översikter (Breslow et al. 1998) saknades objektiva och klara kriterier för en bedömning av studiernas validitet. Detta tillkortakommande, vad gäller förmågan eller möjligtvis benägenheten att korrekt bedöma vilka slutsatser som kan dras av olika typer av studier, utgör inte sällan ett mycket påtagligt problem. Återkommande kan vi notera mer eller mindre uppenbara motsägelser mellan anförda faktaförhållanden och slutsatser/rekommendationer. Det finns ofta goda skäl att tolka dylika anomalier som en funktion av författarnas relation till specifika be- 178 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) handlingsmodeller eller det kliniska fältet i allmänhet. Ett aktuellt exempel på detta utgörs t.ex. av den tolkning som John P. Allen, chef för behandlingsforskningen vid det inflytelserika National Institute on Alcohol Abuse & Alcoholism i USA, gav uttryck för i samband med en intervju kring resultaten från den monumentala PROJECT MATCH -studien (1997). (Allen är också en av de huvudansvariga för denna studie.) I intervjun identifierar Allen studiens mest centrala utfall såsom: ”... att behandling, utav den typ som har undersökts, fungerar bra när den är utformad som fallet är här”. Detta yttrande är intressant på så sätt att det i huvudsak kan sägas vara orelaterat till de resultat som PROJECT MATCH de facto har redovisat. Projektet ifråga var upplagt för att studera interaktionseffekter mellan klientkarakteristika och behandlingsinterventioner och saknar av detta skäl en kontrollgrupp, vilket är en grundläggande förutsättning för en bedömning av behandlingsinterventionernas effekter. Vi kan konstatera att en rad av de expertutlåtanden och rekommendationer om formerna för behandlingsinterventioner för alkoholproblem, som var och en som arbetar praktiskt med dylika frågor regelbundet konfronteras med, tycks sakna ett rimligt koherent vetenskapligt stöd. Matchning är alltjämt en förhoppning snarare än en vetenskapligt säkrad metod för att välja behandling. Det är inte tillfredsställande belagt att kognitiv beteendeterapi är bättre än tolvstegsbehandling, och öppenvård är möjligen inte en lika god hjälp som behandling i sluten form. Detta förhållande, flyktigheten och instabiliteten i den institutionellt identifierade kunskapen om formerna för och innehållet i behandlingsinterventioner, borde rimligtvis utgöra ett påtagligt dilemma för flertalet praktiker, administratörer och politiker som är verksamma inom missbrukarvårdens fält. Hur skall dessa avnämare kunna veta vilken
expert, eller vilken kunskap som vid varje given tidpunkt kan sägas utgöra den mest adekvata kunskapen på området? På ett allmänt plan torde man kunna fastslå att det knappast föreligger någon praktisk möjlighet för den generaliserade avnämaren att göra sådana bedömningar av de kunskapsanspråk som bjuds ut på den vetenskapliga arenan. Däremot borde det vara möjligt att förbättra vad vi skulle kunna beteckna som den grundläggande inställningen till eller förståelsen av hur olika typer av kunskapspretentioner kan hanteras. Detta skulle t.ex. kunna ske genom en artikulering av ett antal principer som skulle kunna ligga till grund för en bedömning av en given rekommendation. Samma principer borde också kunna utgöra rimliga utgångspunkter för de individer inom forskarsamhället som producerar dylika rekommendationer. Frågan är således när, och på vilka grunder det är berättigat att ge en rekommendation om hur praktiken bör utformas. Enligt mitt förmenande bör en primär princip i detta sammanhang utgöras av en medvetenhet om den grundläggande osäkerhet som är för handen när det gäller effekter av behandlingsinterventioner. En dylik osäkerhet bör leda till en generell återhållsamhet som bör ges särskild vikt när det gäller åtgärder som på något sätt kan tänkas skada eller kränka den tilltänkta klienten. En vanlig tendens hos många forskare är att vara mer eller mindre ensidigt orienterade mot framtiden. En följd av ett sådant perspektiv är att man mer eller mindre regelbundet rapporterar om ”mycket lovande resultat” eller att ett större genombrott snart kommer att vara ett faktum. Det är inte helt svårt att förstå att ett dylikt förhållningssätt ofta kan ligga nära till hands, icke desto mindre bör man försöka undvika att ett dylikt förhållningssätt slår igenom när det gäller vägledning av mer reguljär verksamhet. En bedömning av lovande resultat bör alltid innefatta en historisk kontext, både i allmän och specifik mening. Den generella erfarenheten av lovande resultat när det gäller behandlingsinterventioner är att de har visat sig svåra att reproducera i nya, mer undersökningstekniskt elaborerade studier. 4 Riktlinjer för den icke-evidensbaserade praktiken Innebär nu denna plädering för en grundläggande återhållsamhet att ingenting finns att göra, att det saknas en grund för en meningsfull relation mellan forskning och praktik på detta område? Nej, så är det förstås inte, förhållandet är det motsatta. Just på missbruksområdet, där inslaget av ideologiskt färgat tänkande är särdeles frekvent, behövs en påtagligt stark förbindelse mellan forskning och praktik. Å andra sidan kan det inte betraktas som realistiskt att under de närmaste decennierna – även med en massiv insats när det gäller empiriska utvärderingar av socialtjänstens interventioner – förvänta sig att dessa interventioner i någon större utsträckning skall kunna säkras som vetenskapligt underbyggda när det gäller effekterna av desamma. Av detta skäl är det möjligt att hävda att det vid sidan av ett mer långsiktigt arbete som syftar till att etablera en vetenskaplig bas för det arbete som utförs 5 också finns en lika viktig uppgift, nämligen att formulera en grund för det arbete som utförs utan vetenskapligt stöd när det gäller effekterna av detsamma. Ett dylikt arbete måste med nödvändighet försöka balansera de olika typer av etiska överväganden som är aktuella i en situation där det saknas kunskap om följderna av de åtgärder som sätts in och karaktären av det hjälpbehov man står inför. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 2 ) 179
Page 1 and 2:
Nordisk alkohol- & narkotikatidskri
Page 3 and 4:
Makt, myter och besinning Vård- oc
Page 5 and 6:
”Vi er dem de andre ikke må lege
Page 7 and 8: Modellen skiljer alltså mellan fö
Page 9 and 10: handlingspersonal). ”De tunga”
Page 11 and 12: Individualisering, differentiering,
Page 13 and 14: eftersom de bedömer att gruppens p
Page 15 and 16: Den genomsyrar också delar av den
Page 17 and 18: Summary Margaretha Järvinen: Insti
Page 19 and 20: koholister och/eller narkomaner 3 i
Page 21 and 22: Utdrag 1 (MP 5, 10-11-35; S=sjuksk
Page 23 and 24: Bruket av biografiskt material som
Page 25 and 26: Utdrag 4 (MP 4, 40, 2-17; T=kvinnli
Page 27 and 28: Utdrag 7 (MP 3, 17, 21-[18]10; T=kv
Page 29 and 30: om information om dem. Den risk som
Page 31 and 32: ape. In: Drew, P. & Heritage, J. (e
Page 33 and 34: Behandling av stoffmisbrukere har p
Page 35 and 36: etter et strukturert intervju med v
Page 37 and 38: Tabell 1. Logistisk regresjon for p
Page 39 and 40: let lengst tid i institusjonsbehand
Page 41 and 42: til Veksthuset. Universitet i Oslo:
Page 43 and 44: Detta inlägg kommer att handla om
Page 45 and 46: mortalitet bara kunde förklara en
Page 47 and 48: ”naturliga lösningar” på miss
Page 49 and 50: en ökning av positiva livshändels
Page 51 and 52: ma skäl att erbjuda människor hj
Page 53 and 54: sätt att lösa ett och samma probl
Page 55 and 56: ANDERS BERGMARK Om den evidensbaser
Page 57: tillkommer ett problem som sammanh
Page 61 and 62: ”Evidence based medicine” har b
Page 63 and 64: Utvikle gode beskrivelser og I diss
Page 65 and 66: Missbrukarvård i Island När insti
Page 67 and 68: hjälp för personliga problem och
Page 69 and 70: verkligen förbättrar människors
Page 71 and 72: där grundläggande uppgifter om de
Page 73 and 74: - Verksamhetsform: reguljär verksa
Page 75 and 76: � Övrig hälsovård 55 Medicinsk
Page 77 and 78: ka slags enheter som några särski
Page 79 and 80: att frågeformuläret skulle ge en
Page 81 and 82: Tabell 2. Använda metoder rankade
Page 83 and 84: som ungdomar själva tillskriver si
Page 85 and 86: presentation visade hon på den cen
Page 87 and 88: nas kontext. Vad som trots det samt
Page 89 and 90: färdsstatens fragmenterade etos? T
Page 91 and 92: Vanliga men ovanliga Kristiansen, A
Page 93 and 94: lingsdiskurs när det gäller att b
Page 95 and 96: Seminarium om kraven på kunskap el
Page 97 and 98: djupa kunskapen om hur ungdomars al
Page 99 and 100: En kartläggning av hur de olika no
Page 101 and 102: NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRI
Page 103: NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRI
show all

I nneh å ll

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?