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Consultez la thèse - L'Union Régionale des Professionnels de santé ...

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Fiche <strong>de</strong> recueil <strong><strong>de</strong>s</strong> résultats<br />

I<strong>de</strong>ntification mé<strong>de</strong>cin : _______<br />

Nom : __________________<br />

(3 premières lettres du Nom et 2 premières du Prénom)<br />

Téléphone : ____________________<br />

Numéro patiente :_____<br />

Année <strong>de</strong> naissance : ____________<br />

Date d’inclusion : _______________<br />

Phototype : _______________<br />

Profession : _______________<br />

CMU : _________<br />

Dates précises<br />

Inclusion +3mois +6mois +9mois +12mois +15mois +18mois<br />

FATIGUE (1)<br />

EVA (1)<br />

Dosage<br />

Vitamine D (1)<br />

Dosage PTH<br />

Traitement (2)<br />

Vit D donné<br />

Traitement (2)<br />

Vit D pris<br />

Calcium (2)<br />

Exposition<br />

So<strong>la</strong>ire<br />

Consommation<br />

Vitamine D<br />

Qualité <strong>de</strong> vie<br />

SF 12<br />

A faire ////////////<br />

///////////<br />

A faire ///////////<br />

///////////<br />

A faire ////////////<br />

////////////<br />

(1) mettre les valeurs numériques /10<br />

(2) préciser nom et doses exactes au dos<br />

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A faire<br />

A faire<br />

A faire<br />

105

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