Consultez la thèse - L'Union Régionale des Professionnels de santé ...
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Fiche <strong>de</strong> recueil <strong><strong>de</strong>s</strong> résultats<br />
I<strong>de</strong>ntification mé<strong>de</strong>cin : _______<br />
Nom : __________________<br />
(3 premières lettres du Nom et 2 premières du Prénom)<br />
Téléphone : ____________________<br />
Numéro patiente :_____<br />
Année <strong>de</strong> naissance : ____________<br />
Date d’inclusion : _______________<br />
Phototype : _______________<br />
Profession : _______________<br />
CMU : _________<br />
Dates précises<br />
Inclusion +3mois +6mois +9mois +12mois +15mois +18mois<br />
FATIGUE (1)<br />
EVA (1)<br />
Dosage<br />
Vitamine D (1)<br />
Dosage PTH<br />
Traitement (2)<br />
Vit D donné<br />
Traitement (2)<br />
Vit D pris<br />
Calcium (2)<br />
Exposition<br />
So<strong>la</strong>ire<br />
Consommation<br />
Vitamine D<br />
Qualité <strong>de</strong> vie<br />
SF 12<br />
A faire ////////////<br />
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A faire ///////////<br />
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A faire ////////////<br />
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(1) mettre les valeurs numériques /10<br />
(2) préciser nom et doses exactes au dos<br />
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A faire<br />
A faire<br />
A faire<br />
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