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Holick MF et al. proposent par exemple de donner 50 000 UI toutes les semaines pendant 8 semaines puis 50 000 UI toutes les 2 à 4 semaines (65). JC Souberbielle et al. se sont inspirés de différents travaux dont ceux de Holick pour mettre en place un protocole de traitement de la carence et le traitement « d’entretien ». La première étape dépend du taux sérique initial de vitamine D et consiste à atteindre une concentration de 75 nmol/l. Si la concentration initiale est < 25 nmol/l (10 ng/ml), il faut prescrire une ampoule de 100 000 UI de vitamine D3 toutes les deux semaines pendant deux mois soit quatre ampoules au total. Si la concentration est comprise entre 25 et 50 nmol/l (10 – 20 ng/ml), il faut prescrire 100 000 UI toutes les deux semaines pendant un mois et demi soit trois ampoules au total. Si la concentration est comprise entre 50 et 75 nmol/l (20 – 30 ng/ml), il faut prescrire 100 000 UI toutes les deux semaines pendant un mois soit deux ampoules au total. Le maintien d’une concentration sérique à 75 nmol/l est obtenu par la prise régulière tous les deux ou trois mois de 100 000 UI de vitamine D3 (17). De même John F Aloia et al. ont étudié un protocole avec réajustement des posologies au cours de l’étude tous les 2 mois pendant 6 mois. Pour une concentration sérique inférieure à 50 nmol/l, les patients prennent 4 000 UI/j soit 120 000 UI par mois. Pour une concentration comprise entre 50 et 80 nmol/l, ils prennent 2 000 UI/J. Lors des dosages intermédiaires si la concentration est inférieure à 50 nmol/l ou comprise entre 50 et 80 nmol/l, la prise quotidienne est augmentée de 2 000 UI ; si le dosage est compris entre 80 et 140 nmol/l, aucun changement n’est effectué ; s’il est supérieur à 140 nmol/l alors la prise est diminuée de 2 000 UI/j. Le taux sérique de 75 nmol/l a été atteint par environ 90 % des patients à la semaine 18. La dose journalière moyenne pour les patients était de 3 440 UI. En conclusion, les auteurs recommandent une prise de 5 000 UI/j si le taux initial est inférieur à 55 nmol/l et de 3 800 UI/j s’il est supérieur à 55 nmol/l (66). 3 ) Dose toxique et effets secondaires L’ensemble de ces doses testées est donc supérieur aux ANC et aux limites de sécurité chez l’adulte en France (maximum 1 000 UI/j), en Europe et aux Etats Unis 2 000 UI/j (54). Pourtant peu d’effets secondaires ont été signalés au cours de ces différentes études. 37
Une intoxication avec surdosage en vitamine D provoque une hypercalcémie. Elle se manifeste par des troubles digestifs avec nausée, anorexie et perte de poids. Une infiltration des tissus mous est possible notamment au niveau cardiaque avec une atteinte des valves, des artères et des fibres myocardiques responsable d’un raccourcissement du QT. L’hypercalcémie est également responsable d’une hypercalciurie favorisant la formation de lithiase rénale et la néphrocalcinose. Au cours des 6 mois de l’étude menée par John F Aloia et al. aucun effet secondaire n’a été répertorié. Une revue bibliographique menée par Reinhold Vieth montre qu’une hypercalcémie est toujours accompagnée d’un taux sérique de vitamine D supérieur à 220 nmol/l (56). Robert P Heaney et al. ont supplémenté pendant 20 semaines des patients ayant un taux sérique proche de 70 nmol/l. Les patients ont reçu en moyenne de 5 500 à 11 000 UI/j, aucun n’a présenté une calcémie supérieure à la normale y compris pour des concentrations à 220 nmol/l (54). John N Hathcock et al. ont, lors d’une revue bibliographique, déterminé la limite supérieure de prise tolérable (Tolerable Upper Intake Level ou UL). L’absence de toxicité dans les essais conduits chez des hommes sains permet de retenir comme UL la valeur de 250 µg/j soit 10 000 UI/j (67). 4 ) Association avec le calcium Certaines études mettent en évidence l’importance d’associer un apport de calcium à la supplémentation vitaminique. Une étude islandaise a démontré que les personnes avec un taux sérique de vitamine D inférieur à 25 nmol/l ont un taux de PTH significativement plus haut lorsque l’apport calcique est inférieur à 800 mg par rapport aux personnes ayant un apport de calcium supérieur à 1 200 mg/j (68). Une méta-analyse Cochrane incluant 45 études montre que la vitamine D seule chez les personnes âgées ne semble pas efficace pour prévenir les fractures de hanche (neufs essais, 24 749 participants, RR = 1,15 ; IC 95 % 0,99 – 1,33), les fractures vertébrales (cinq essais, 9 138 participants, RR = 0,90 ; IC 95 % 0,42 – 1,92) ou d’autres fractures (dix essais, 25 016 participants, RR = 1,01 ; IC 95 % 0,93 – 1,09), alors que la vitamine D associée au calcium réduit les fractures de hanche (huit essais, 46 658 participants, RR = 0,84 ; IC 95 % 0,73 – 0,96) (13). 38
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