Train the brain: studio clinico e sperimentale dell'efficacia di un ...

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Train the Brain Q2 Paziente |___|___| |___|___|___| MMG soggetto Qualcuno dei suoi familiari ha mai sofferto di una o più delle seguenti patologie padre madre fratelli/sorelle altri consanguinei Depressione . . . . . . . . Parkinson . . . . . . . . Psicosi . . . . . . . . Alcolismo . . . . . . . . Ritardo . . . . . . . . mentale Sindrome di Down . . . . . . . . 133
Train the Brain Q2 Paziente |___|___| |___|___|___| MMG soggetto Anamnesi fisiologica Gruppo sanguigno 0. A. B. AB. Rh+. Rh-. non sa. Nascita 0. termine 1. prematuro Parto 0. eutocico 1. distocico Quando è nato/a i suoi genitori avevano più di 40 anni? . . padre . . madre Sviluppo somatopsichico 0. Normale 1. Ritardato (_______________) Mano dominante 1. Destrimano 2. Mancino 3. Ambidestro Nel corso della sua vita ha utilizzato pesticidi? 1. Sì 0. No Se ha utilizzato pesticidi, lo ha fatto 1. Ad uso domestico 2. A scopo professionale |__|__| anni di utilizzo Che tipi di prodotti ha usato 1. Erbicidi 2. Insetticidi 3. Fungicidi Per le donne A che età ha avuto il suo primo ciclo mestruale |__|__| età al menarca Quante gravidanza ha avuto inclusi gli aborti (sia spontanei che terapeutici)? |__|__| Numero di figli (nati vivi + nati morti. Non includere figli adottivi o quelli del solo coniuge) |__|__| A che età è andata in menopausa? |__|__| età alla menopausa E' stata una menopausa 1. Naturale 2. Dopo ovariectomia 3. Dopo trattamento chirurgico/medico Ha mai fatto terapia ormonale sostitutiva? 1. Sì 0. No Se sì, per quanto tempo? |__|__| mesi Per gli uomini Visita di leva 0. Idoneo 1. Non idoneo (_____________) Servizio militare svolto 0. Sì 1. No (____________________) 134
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