Train the brain: studio clinico e sperimentale dell'efficacia di un ...

Train the Brain SCREENING Paziente |___|___| |___|___|___|
MMG soggetto
Informativa e consenso al trattamento dei dati personali
Gentile Signore/a
La informiamo che il Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196 prevede la tutela dei dati
personali il cui trattamento deve svolgersi nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali
con particolare riferimento al diritto alla riservatezza.
Ai sensi della legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza,
liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza ed i Suoi diritti.
I dati saranno raccolti dal Medico dello studio (Sperimentatore) e trattati in forma anonima,
esclusivamente in funzione della realizzazione dello studio.
Ai sensi dell'art. 13 della Legge in parola, Le forniamo le seguenti informazioni:
1. La natura scientifica di questa ricerca impone la registrazione della Sua storia
clinica e la raccolta dei dati personali e sensibili, necessari al fine di determinare il
suo stato di salute attuale e di valutare criticamente la risposta del suo organismo
alla sperimentazione. I dati così raccolti all'interno della Sua cartella clinica - nella
sua totalità, costituita dal complesso di cartella medica, cartella infermieristica,
referti specialistici e diagnostici, relazioni sanitarie, altri documenti sanitari in essa
contenuti - saranno conservati dallo stesso sperimentatore nel modo e con gli
strumenti messi a disposizione.
2. La raccolta dei Suoi dati è indispensabile alla ricerca: il rifiuto a conferirli imporrà
l'esclusione dalla ricerca.
3. Il trattamento dei Suoi dati sarà effettuato mediante strumenti manuali e/o
automatizzati per tutta la durata della sperimentazione; sarà poi conservato in
archivio cartaceo od elettronico per il tempo prescritto dalla legge.
4. I dati originali raccolti nella sua cartella clinica nell'ambito della sperimentazione
saranno trattati dal CNR Istituto di Neuroscienze del CNR di Pisa. Titolare del
trattamento è il professor Lamberto Maffei, Istituto di Neuroscienze del CNR.
5. Il trattamento avverrà, oltre che per i fini di cura propri dell' Azienda Ospedaliera,
anche per il fine scientifico di questa sperimentazione; avrà la durata necessaria al
perseguimento degli scopi.
6. L'elaborazione dei dati raccolti nell'ambito della sperimentazione e la loro
comunicazione o pubblicazione per scopi scientifici è consentita, ma potrà avvenire
soltanto dopo che essi saranno stati resi anonimi, a cura e sotto la responsabilità
dello stesso sperimentatore.
7. Ai sensi dell’art. 7 punto 3 della Legge 196/03 Ella ha diritto di chiedere la rettifica
dei dati che la riguardano: in tal caso sarà annotata la richiesta di rettificazione ed
inserito il dato corretto a margine del dato esistente.
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