Train the brain: studio clinico e sperimentale dell'efficacia di un ...

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Train the Brain SCREENING Paziente |___|___| |___|___|___| MMG soggetto Informativa e consenso al trattamento dei dati personali Gentile Signore/a La informiamo che il Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196 prevede la tutela dei dati personali il cui trattamento deve svolgersi nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali con particolare riferimento al diritto alla riservatezza. Ai sensi della legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza ed i Suoi diritti. I dati saranno raccolti dal Medico dello studio (Sperimentatore) e trattati in forma anonima, esclusivamente in funzione della realizzazione dello studio. Ai sensi dell'art. 13 della Legge in parola, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. La natura scientifica di questa ricerca impone la registrazione della Sua storia clinica e la raccolta dei dati personali e sensibili, necessari al fine di determinare il suo stato di salute attuale e di valutare criticamente la risposta del suo organismo alla sperimentazione. I dati così raccolti all'interno della Sua cartella clinica - nella sua totalità, costituita dal complesso di cartella medica, cartella infermieristica, referti specialistici e diagnostici, relazioni sanitarie, altri documenti sanitari in essa contenuti - saranno conservati dallo stesso sperimentatore nel modo e con gli strumenti messi a disposizione. 2. La raccolta dei Suoi dati è indispensabile alla ricerca: il rifiuto a conferirli imporrà l'esclusione dalla ricerca. 3. Il trattamento dei Suoi dati sarà effettuato mediante strumenti manuali e/o automatizzati per tutta la durata della sperimentazione; sarà poi conservato in archivio cartaceo od elettronico per il tempo prescritto dalla legge. 4. I dati originali raccolti nella sua cartella clinica nell'ambito della sperimentazione saranno trattati dal CNR Istituto di Neuroscienze del CNR di Pisa. Titolare del trattamento è il professor Lamberto Maffei, Istituto di Neuroscienze del CNR. 5. Il trattamento avverrà, oltre che per i fini di cura propri dell' Azienda Ospedaliera, anche per il fine scientifico di questa sperimentazione; avrà la durata necessaria al perseguimento degli scopi. 6. L'elaborazione dei dati raccolti nell'ambito della sperimentazione e la loro comunicazione o pubblicazione per scopi scientifici è consentita, ma potrà avvenire soltanto dopo che essi saranno stati resi anonimi, a cura e sotto la responsabilità dello stesso sperimentatore. 7. Ai sensi dell’art. 7 punto 3 della Legge 196/03 Ella ha diritto di chiedere la rettifica dei dati che la riguardano: in tal caso sarà annotata la richiesta di rettificazione ed inserito il dato corretto a margine del dato esistente. 55
Train the Brain SCREENING Paziente |___|___| |___|___|___| MMG soggetto 8. Sottoscrivendo questo documento Ella acconsente alla raccolta ed al trattamento dei suoi dati personali e sensibili nel modo e per i fini sopra indicati. Dichiarazione di consenso Il/la sottoscritto/a_________________________________________ , acquisite ai sensi dell’art. 23 della Legge 196/03, le informazioni sopra descritte, acconsente al trattamento dei propri dati personali e sensibili raccolti nell' ambito di questa sperimentazione nei termini e modi indicati nei precedenti punti da 1 a 8. Acconsente inoltre espressamente alla consultazione della propria cartella clinica (cartella medica, cartella infermieristica, referti specialistici e diagnostici, relazioni sanitarie, altri documenti sanitari in essa contenuti) da parte dell’ Ente Scientifico CNR Istituto di Neuroscienze nella persona dei professionisti incaricati che saranno comunque tenuti al segreto professionale sui dati conosciuti, ai fini della presente sperimentazione, che si svolgerà presso l’Istituto di Neuroscienze del CNR. L’elaborazione dei dati raccolti nell’ambito della sperimentazione e la loro comunicazione o pubblicazione per scopi scientifici è consentita, ma potrà avvenire soltanto dopo che essi saranno stati resi anonimi, a cura e sotto la responsabilità dello Sperimentatore. Luogo______________________________ Data_________________ Nome____________________________ Cognome_________________________________ Firma leggibile____________________________________________ 56
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Protocollo versione 1.2 (versione d
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