Train the brain: studio clinico e sperimentale dell'efficacia di un ...

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Nome commerciale del farmaco Farmaco (principio attivo) Dose totale/die (valore ed unità) Data inizio (gg mm aaaa) Continua? Sì No - 203 - Data fine (gg mm aa _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__ _________________ _________________ _________ _____ |__|__|__|__|__|__|__|__| 1.. 0.. |__|__|__|__|__|__
SCHEDA REGISTRAZIONE Train the brain: studio clinico e sperimentale dell’efficacia di un intervento di training cognitivo e fisico nella demenza (Studio TDB) Cognome Nome Iniziali Data di Nascita g m a Età (aa) Sesso M F Identificativo Cartella Paziente c/o Struttura Ospedaliera di Appartenenza o codice fiscale Codice paziente (1) TdB Data ..................................................................................................................................... (tagliare lungo il tratteggio) (2) ....... Codice paziente (2) Data Data di Nascita Età (aa) Sesso M F CRITERI INCLUSIONE CRITERI DI ESCLUSIONE Consenso informato scritto SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Data compilazione_________________ Firma del Medico (1). Codice da impiegare all’atto dell’arruolamento. (2). Codice alfanumerico casuale (es., C2X3R6) da attribuire allo scadere dei 5 anni dall’esecuzione del prelievo se il paziente non ha espressamente richiesto la distruzione 204
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