Train the brain: studio clinico e sperimentale dell'efficacia di un ...

Train the Brain Q2 Paziente |___|___| |___|___|___|
MMG soggetto
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
“Un medico le ha mai detto di essere affetto da una o più delle seguenti malattie o
condizioni
Patologiche?”
(Riportare quanto riferito dal soggetto, eventualmente assistiti dalla presenza di un
familiare. Per ulteriori dettagli si rimanda al manuale).
1. Patologie cardiovascolari
"Un medico le ha mai detto che lei ha o ha avuto…"
1.1 Infarto miocardico 1 Sì 0. No 9.. Non so
Anno diagnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
1.2 Angina pectoris 1 Sì 0. No 9.. Non so
Anno diagnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
1.3 Scompenso cardiaco 1 Sì 0. No 9.. Non so
Anno diagnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
1.4 Aritmie cardiache 1 Sì 0. No 9.. Non so
Anno diagnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
1.5 Ipertensione arteriosa 1 Sì 0. No 9.. Non so
Anno diagnosi |__|__|__|__|
1.6 Arteriopatia Periferica,
Claudicatio, problemi alle arterie
delle gambe
1 Sì 0. No 9.. Non so
Anno diagnosi |__|__|__|__|
2. Patologie del sistema nervoso
"Un medico le ha mai detto che lei ha o ha avuto…"
2.1 Ictus e TIA 1 Sì 0. No 9.. Non so
Anno diagnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
1. Ischemico
2 Emorragico parenchimale
2.1. Spontaneo
2.2. Post-traumatico
2.2 Cefalea 1 Sì 0. No 9.. Non so
Anno diagnosi |__|__|__|__|
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