Train the brain: studio clinico e sperimentale dell'efficacia di un ...
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<strong>Train</strong> <strong>the</strong> Brain Q2 Paziente |___|___| |___|___|___|<br />
MMG soggetto<br />
Anamnesi fisiologica<br />
Gruppo sanguigno 0. A. B. AB. Rh+. Rh-. non sa.<br />
Nascita 0. termine 1. prematuro<br />
Parto 0. eutocico 1. <strong>di</strong>stocico<br />
Quando è nato/a i suoi genitori avevano più <strong>di</strong> 40<br />
anni?<br />
. . padre . . madre<br />
Sviluppo somatopsichico 0. Normale<br />
1. Ritardato (_______________)<br />
Mano dominante 1. Destrimano<br />
2. Mancino<br />
3. Ambidestro<br />
Nel corso della sua vita ha utilizzato pestici<strong>di</strong>? 1. Sì<br />
0. No<br />
Se ha utilizzato pestici<strong>di</strong>, lo ha fatto 1. Ad uso domestico<br />
2. A scopo professionale<br />
|__|__| anni <strong>di</strong> utilizzo<br />
Che tipi <strong>di</strong> prodotti ha usato 1. Erbici<strong>di</strong><br />
2. Insettici<strong>di</strong><br />
3. F<strong>un</strong>gici<strong>di</strong><br />
Per le donne<br />
A che età ha avuto il suo primo ciclo mestruale |__|__| età al menarca<br />
Quante gravidanza ha avuto inclusi gli aborti (sia<br />
spontanei che terapeutici)?<br />
|__|__|<br />
Numero <strong>di</strong> figli (nati vivi + nati morti. Non includere<br />
figli adottivi o quelli del solo coniuge)<br />
|__|__|<br />
A che età è andata in menopausa? |__|__| età alla menopausa<br />
E' stata <strong>un</strong>a menopausa 1. Naturale<br />
2. Dopo ovariectomia<br />
3. Dopo trattamento<br />
chirurgico/me<strong>di</strong>co<br />
Ha mai fatto terapia ormonale sostitutiva? 1. Sì<br />
0. No<br />
Se sì, per quanto tempo? |__|__| mesi<br />
Per gli uomini<br />
Visita <strong>di</strong> leva 0. Idoneo<br />
1. Non idoneo (_____________)<br />
Servizio militare svolto 0. Sì<br />
1. No (____________________)<br />
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