Train the brain: studio clinico e sperimentale dell'efficacia di un ...

Train the Brain
MODULO DI CONSENSO INFORMATO
Io sottoscritto/a: ___________________________ ____________________________
nato/a a: _______________________________ Prov di ____ il ____/____/________
Residente a: __________________ Via/P.zza :______________________ n°:_____
CAP: _____________ Prov di ____ tel: ____________________
confermo di aver letto e capito il foglio informativo del presente studio Train the Brain
Mi è stata fornita una copia del Foglio Informativo e mi sarà data una copia del modulo di
Consenso Informato firmato e datato.
Ho ricevuto sufficienti spiegazioni sullo scopo dello studio, sulle informazioni che dovrò fornire e
sull’utilità dei test cui sarò sottoposto.
Sono consapevole che la mia partecipazione allo studio comporta che i miei dati personali saranno
raccolti ed elaborati in forma aggregata.
Dichiaro inoltre di
volere NON volere essere informato circa i risultati dei test
volere NON volere rendere partecipi i miei familiari circa i risultati delle analisi
volere NON volere rendere partecipe dei risultati delle analisi il mio medico di
famiglia, il Dott. __________________________________
volere NON volere
Dichiaro inoltre specificamente di
essere informato di eventuali nuove possibilità terapeutiche
derivanti dai suddetti studi e da ricerche future
Sono d’accordo sul fatto che le informazioni ottenute possano essere utilizzate e pubblicate, in
modo anonimo, per fini statistici e scientifici nel rispetto di tutte le garanzie previste dalla legge DL
30 Giugno 2003, n. 196 sulla tutela della “privacy”; sulla tutela della privacy è stato predisposto un
modello apposito.
Mi impegno infine a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento di opinione in merito
a quanto dichiarato.
Firma del Paziente:_________________________________ Data: _________________
Nome e Firma del medico cha ha raccolto il consenso
____________________________________________ _________________________________
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