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Train the brain: studio clinico e sperimentale dell'efficacia di un ...

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<strong>Train</strong> <strong>the</strong> Brain Q2 Paziente |___|___| |___|___|___|<br />

MMG soggetto<br />

:<br />

Data d’esecuzione Risonanza<br />

Magnetica<br />

Esame MRI Morfologico<br />

|__|__|__|__|__|__|__|__|<br />

gg mm aaaa<br />

Sperimentatore (cognome, nome) _______________________________________<br />

Il paziente esegue l’esame?<br />

0.. No<br />

1.. Sì<br />

Se no, specificare il motivo:<br />

1.. Claustrofobia<br />

2.. Controin<strong>di</strong>cazioni (o vanno già<br />

valutate nel pre-screening?)<br />

3.. Rifiuto<br />

4.. Altro<br />

Lesioni 0.. No<br />

1.. Sì<br />

Se sede ____________________________<br />

sì anatomica<br />

tipo <strong>di</strong> lesione ____________________________<br />

numero <strong>di</strong><br />

lesioni<br />

|__|__|<br />

estensione ____________________________<br />

Esame volumetrico (VBM) Sede<br />

anatomica<br />

Variazione n°<br />

pixel<br />

vs nomale<br />

Variazione n°<br />

pixel<br />

vs esame<br />

prevedente<br />

Sede<br />

anatomica<br />

Variazione n°<br />

pixel<br />

vs nomale<br />

Variazione n°<br />

pixel<br />

vs esame<br />

____________________________<br />

|__|__|<br />

|__|__|<br />

____________________________<br />

|__|__|<br />

|__|__|<br />

155

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