Train the brain: studio clinico e sperimentale dell'efficacia di un ...
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<strong>Train</strong> <strong>the</strong> Brain SCREENING Paziente |___|___| |___|___|___|<br />
MMG soggetto<br />
DATI ANAGRAFICI<br />
Data <strong>di</strong><br />
Screening:<br />
|__|__|__|__|__|__|__|__|<br />
gg mm aaaa<br />
Sperimentatore (cognome, nome)<br />
_________________________________________________<br />
Sesso: 0. Femmina 1. Maschio Data <strong>di</strong> nascita: |__|__|__|__|__|__|__|__|<br />
gg mm aaaa<br />
Titolo <strong>di</strong> <strong>stu<strong>di</strong>o</strong> conseguito:<br />
1.. Laurea<br />
2.. Diploma <strong>un</strong>iversitario<br />
3.. Diploma o qualifica <strong>di</strong> scuola me<strong>di</strong>a superiore (4-5 anni)<br />
4.. Diploma o qualifica <strong>di</strong> scuola me<strong>di</strong>a superiore (2-3 anni)<br />
5.. Licenza scuola me<strong>di</strong>a inferiore o avviamento<br />
6.. Licenza elementare (5 anni)<br />
7.. Licenza elementare (3 anni)<br />
Scolarità (specificare gli anni <strong>di</strong> <strong>stu<strong>di</strong>o</strong><br />
complessivi):<br />
|__|__|<br />
Attività lavorativa prevalentemente svolta nel corso della vita (in<strong>di</strong>care <strong>un</strong>a sola<br />
risposta)<br />
1.. Casalinga<br />
2.. Domestica, sarta<br />
3.. Agricoltore<br />
4.. Operaio, manovale<br />
5.. Impiegato<br />
6.. Artigiano, commerciante<br />
7.. Rappresentante<br />
8.. Insegnante<br />
9.. Libero professionista<br />
10.. Dirigente, f<strong>un</strong>zionario<br />
11.. Me<strong>di</strong>co<br />
12.. Militare, assimilati<br />
13.. Religioso, missionario<br />
14.. Mai lavorato<br />
15.. Altro (specificare)<br />
__________________________________<br />
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