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APPENDICE V: SCHEDA PER LA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI
SCHEDA PER LA SEGNALAZIONE
DEGLI EVENTI AVVERSI
Da inviare entro 24 h dall’insorgere dell’evento via fax
alla segreteria dello studio 050-3153220, al medico
curante del paziente, alla Dottoressa Glora Tognoni
(Fax 050-554808) e al Dott. Michele Emdin (Fax: 050-
3152109)
Qualsiasi evento avverso che si verifichi durante le sedute presso la struttura in cui viene
effettuato l’ intervento deve essere segnalato e seguito fino a risoluzione.
Informazioni sull’evento
Iniziali del paziente
Data di nascita Sesso Data di esordio dell’evento
Descrizione dell’evento (segni e sintomi, diagnosi, decorso, esami clinico-strumentali)
Conseguenze: decesso ospedalizzazione sequele permanenti pericolo di vita
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