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Train the brain: studio clinico e sperimentale dell'efficacia di un ...

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<strong>Train</strong> <strong>the</strong> Brain Q2 Paziente |___|___| |___|___|___|<br />

MMG soggetto<br />

3.1 Ipotiroi<strong>di</strong>smo 1 Sì 0. No 9.. Non so<br />

Anno <strong>di</strong>agnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|<br />

3.2 Ipertiroi<strong>di</strong>smo 1 Sì 0. No 9.. Non so<br />

3.3 Diabete o la glicemia alta, o lo<br />

zucchero alto nel sangue?<br />

Anno <strong>di</strong>agnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|<br />

Se Sì, Sta prendendo<br />

pastiglie/insulina per il<br />

<strong>di</strong>abete?<br />

3.4 Dislipidemia o il colesterolo alto,<br />

o i grassi nel sangue o i trigliceri<strong>di</strong><br />

alti?<br />

Se Sì, Sta prendendo<br />

pastiglie per abbassare i<br />

grassi nel sangue?<br />

1.. Sì 0.. No 9.. Non<br />

so<br />

1.. Sì 0.. No 9.. Non<br />

so<br />

1.. Sì 0.. No 9.. Non<br />

so<br />

1.. Sì 0.. No 9.. Non<br />

so<br />

3.5 Ipo/iperparatiroi<strong>di</strong>smo? 1 Sì 0. No 9.. Non so<br />

Anno <strong>di</strong>agnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|<br />

3.6 Patologie surrenaliche? 1 Sì 0. No 9.. Non so<br />

Anno <strong>di</strong>agnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|<br />

3.7 Ipovitaminosi B12 o folati? 1 Sì 0. No 9.. Non so<br />

Anno <strong>di</strong>agnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|<br />

3.8 Morbo <strong>di</strong> Wilson? 1 Sì 0. No 9.. Non so<br />

3.9 Altro?<br />

Anno <strong>di</strong>agnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|<br />

4. Patologie respiratorie:<br />

"Un me<strong>di</strong>co le ha mai detto che lei ha o ha avuto…"<br />

4.1 Asma 1 Sì 0. No 9.. Non so<br />

Anno <strong>di</strong>agnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|<br />

4.2 Enfisema 1 Sì 0. No 9.. Non so<br />

Anno <strong>di</strong>agnosi |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|<br />

4.3 Broncopneumopatie Croniche,<br />

Bronchite cronica<br />

1 Sì 0. No 9.. Non so<br />

Se Sì, a che età è cominciata? |__|__| Anni<br />

5. Patologie del sistema gastrointestinale<br />

"Un me<strong>di</strong>co le ha mai detto che lei ha o ha avuto…"<br />

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