Train the brain: studio clinico e sperimentale dell'efficacia di un ...

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Train the Brain Q2 Paziente |___|___| |___|___|___| MMG soggetto Anamnesi farmacologica (a cura del Medico Curante) Nel corso dell'ultimo anno, quali farmaci il suo paziente ha assunto regolarmente per almeno 3 mesi consecutivi (indicare la categoria dei farmaci; nel caso di associazioni terapeutiche, indicare tali associazioni nel campo "altro"). Corticosteroidi 1. Sì 0. No Antinfiammatori non steroidei 1. Sì 0. No Antiacidi (contenenti alluminio) 1. Sì 0. No Ipolipemizzanti 1. Sì 0. No Estrogeni 1. Sì 0. No Antidepressivi triciclici 1. Sì 0. No Benzodiazepine 1. Sì 0. No Barbiturici 1. Sì 0. No Antipsicotici 1. Sì 0. No Anticolinergici 1. Sì 0. No Antiparkinsoniani 1. Sì 0. No Antiepilettici 1. Sì 0. No Calcio antagonisti 1. Sì 0. No Beta bloccanti 1. Sì 0. No Analgesici oppiacei 1. Sì 0. No Antistaminici 1. Sì 0. No Integratori vitaminici 1. Sì 0. No Se sì, specificare ________________________ Altro 1. Sì 0. No Se sì, specificare ________________________ 151
Train the Brain Q2 Paziente |___|___| |___|___|___| MMG soggetto INDICE DI COMORBIDITÀ (CIRS) (Parmalee PA, Thuras PD, Katz IR, Lawton MP, 1995) assent e lieve moderat a grave molto grave 1) Patologie cardiache: solo cuore 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 2) Ipertensione: si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente 3) Patologie vascolari: sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico 4) Patologie respiratorie: polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe 5) O.O.N.G.L: occhio, orecchio, naso, gola, laringe 6) Apparato GI superiore: esofago, stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 7) Apparato GI inferiore: intestino, ernie 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 8) Patologie epatiche: solo fegato 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 9) Patologie renali: solo rene 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 10) Altre patologie genito-urinarie: ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali 11) Sistema muscolo-scheletro-cute: muscoli, scheletro, tegumenti 12) Patologie sistema nervoso: sistema nervoso centrale e periferico; non include la demenza 13) Patologie endocrine-metaboliche: include diabete, infezioni, sepsi, stati tossici 14) Patologie psichiatriche-comportamentali: demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. Indice di severità: |__| Indice di comorbidità: |__|__| 152
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