PSR 2003-2005 - Dronet

Supplemento ordinario al «Bollettino Ufficiale» - serie generale - n. 36 del 27 agosto 2003 167C.1.) Gli obiettivi per il nuovo triennio.• garantire la presa in carico di almeno il 2,5 per cento degli ultrasessantacinquennied una pari ad almeno 0,1 x mille sotto i 65 anni;• realizzare una modalità integrata di risposta territoriale secondo i principi dellasolidarietà nei confronti dei soggetti più vulnerabili, e del governo clinico;• perseguire con forza l’obiettivo della personalizzazione dell’assistenza (piani assistenzialiindividuali) utile anche per il monitoraggio e l’ottimizzazione del consumodelle risorse;• monitorare ed analizzare la performance delle cure;• assicurare la fornitura diretta dei farmaci e dei dispositivi medici richiesti daipiani terapeutici e ricompresi nel prontuario terapeutico aziendale;• definire protocolli d’intesa con centri oncologici per la somministrazione di farmaciH;• svolgere le funzioni previste dalla rete di cure palliative;• rafforzare l’integrazione ospedale-territorio implementando l’home care pneumologicoper i pazienti affetti da I.R.C. (Insufficienza Respiratoria Cronica) inO.T.L.T. (Ossigeno Terapia Lungo Termine) domiciliare e/o ventilazione meccanicae tenere conto anche delle linee guida dell’A.I.P.O. (Associazione ItalianaPneumologi Ospedalieri);• utilizzare le linee guida regionali sulla nutrizione artificiale;• migliorare l’appropriatezza sia dell’accesso che delle prestazioni in ADI e potenziarequantitativamente l’offerta, ottimizzando tutte le risorse disponibili:- l’operatore socio sanitario (OSS) di cui alla L.R. n. 13/2002;- le risorse professionali utilizzando modalità di organizzazione del lavoro adeguateal modello organizzativo del servizio ed attingendo anche alle risorsederivanti dalla riconversione delle strutture ospedaliere;• implementare i protocolli di dimissione protetta;• realizzare completamente l’integrazione all’interno della rete dei servizi sanitarie tra questi ed il servizio sociale, attivando anche le risorse del tessuto sociale,per costruire un sistema ad elevata continuità assistenziale;• l’attivazione dell’Assegno di cura, in una prospettiva di estensione dell’offertacostituisce un arricchimento nella direzione della diversificazione e personalizzazionedell’offerta. La «risorsa» costituita dall’impegno di famiglie e badanti deveessere comunque considerata ed inserita nei piani assistenziali individuali; inmateria la Giunta regionale è tenuta a presentare apposito disegno di leggeentro sei mesi;• completare la formazione di tutte le figure professionali.C.2.) Organizzazione e percorsi assistenziali.Va definito un percorso chiaro dell’utenza secondo un modello condiviso a livelloregionale, seppure con possibili articolazioni organizzative differenziate:• l’accoglienza della domanda e l’attivazione del servizio è a cura dei distretti/centri di salute;• la richiesta di attivazione del servizio è effettuata di norma dal MMG, che inquanto clinico del territorio è chiamato, anche ai sensi della convenzione vigente,a svolgere un ruolo centrale nell’ADI. È possibile anche una richiesta direttadi attivazione del servizio da parte di: utente, familiari, reparti ospedalieri dimettenti,servizi sociali.In questo caso il distretto/centro di salute curerà l’immediato coinvolgimento delMMG per verificare congiuntamente la possibilità di attivazione del servizio, previavalutazione multidimensionale e predisposizione del piano assistenziale personalizzatoavvalendosi delle competenze del nucleo di valutazione di norma costituito da: responsabiledel centro di salute con compito di coordinatore, MMG, infermiere, assistentesociale con integrazioni (es. fisioterapista o medico specialista, di norma un geriatra,salvo i casi rivolti ad altre patologie e/o che richiedono più competenze specialistiche).Il MMG è responsabile clinico del caso e dell’attuazione del piano assistenzialepersonalizzato, prevedendo anche modalità di integrazione con la continuità assistenziale.